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农村房屋安全信息采集表（自建房） 农村房屋安全信息采集表（自建房） 第一部分：基本信息 省（市、区） 市（州、盟） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道） 村（社区） 组 路 地 址 （街巷） 号 产权人 （使用人）  身份证号 建筑层数 □ 1 层 □ 2 层 □ 3 层及以上  建筑面积 m 2 建造年代 结构类型 □ 1980 年及以前 □ 1981-1990 年 □ 1991-2000 年 □ 2001-2010 年 □ 2011 年及以后 □砖混结构（预制楼板） □砖木结构 □石木结构 □土木结构 □混杂结构 □ 窑洞 □砖混结构（现浇楼板） □木结构 □钢筋混凝土结构 □钢结构 □其他 建造方式 □自建 □建筑工匠建造 □有资质的施工队伍建造 □其他土地性质 □ 宅基地 □ 非宅基地 第 二 部分： 审批手续情况 宅基地手续 □有 □ 无  规划建设手续 □有 □ 无 竣工验收手续 □有 □ 无  房屋登记手续 □有 □ 无 第三部分：改造情况 是否改造 □ 否 □ 是 □ 改造 1 次 □ 改造 2 次及以上 改造内容 □ 增加楼层 □ 仅增加面积 □ 改变承重结构 □ 层内加夹层 □其他第四部分：用途改变情况 是否用作经营 □ 是 □ 否 主要用途： □餐饮饭店 □民宿宾馆 □ 超市/农资店/小卖部/电商等 批发零售 □棋牌室 /KTV/ 浴室 /理发等休闲娱乐 □ 民办幼儿 经营审批手续 □ 有 □ 无 园 □ 私人诊所 □ 传习所/手工作坊等文化创意 □生 产加工 □ 仓储 / 物流 / 库房 □其他 □ 煤炭□电□ 液化气 □ 煤炭 □电 □ 液化气 □天然气 □ 其他 □ 煤炭 □电 □ 液化气 □天然气 □ 其他 炊事用能 （含生活热水 ） 第六部分：安全情况 安全隐患初判  基本安全 存在风险 风险部位： □ 墙体 □ 梁柱 □ 地基 □ 屋面 □ 楼板 □ 其他 安全鉴定或评定 □ 安全 □ C 级 □D 级  风险部位： □ 墙体 □ 梁柱 □ 地基 □ 屋面 □ 楼 板 □ 其他 板 □ 其他 第七部分：整治计划情况 □ 已整治 □ 计划半年内整治 □ 计划 1 年内整治 □ 无整治计划 □ 其他 填报人 填报人（ 签名） ：