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PDCA 循环下持续改进手术安全核查表分析报告 手术安全核查表是执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术氏发生错误的医疗文件，是落实患者安全目标中“手术安全核查制度“有效手段，同时在医疗侵权诉讼中，也是医方举证额重要资料。但因“手术人员思想不重视，安全意识淡薄，手 术安全核查流程执行不完善，不到位，监督评价机制不健全”等因素导致手术安全核查中存在质量问题，我科运用 PDCA 循环理论进行质量控制，持续改进手术安全核查表质量，有效地杜绝各种手术安全隐患，保障手术安全。 是英语单词 Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和 Action(整改)的第一个字母， 是英语单词 Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和 Action(整 改)的第一个字母，PDCA 循环就是按照这样的顺序进行质量管理， 并且循环不止地进行下去的科学程序。 二、PDCA 循环的实施 （一）计划阶段。分析病案首页存在的问题、原因，制定计划和目标。 （一）计划阶段。分析病案首页存在的问题、原因，制定计 划和目标。 通过对 2016 年 1-2 月在我科实行手术患者 260，寻找手 术安全核查表存在的问题。 检测方法。统计 1-3 月手术核查表，每月 100 份病历。见附表 1 整改前整改后项目附表1 2016 年 整改前 整改后 项 目 1 月 2 月 3 月 检测日期 2016.01.21 2016.02.21 2016.03.20 空项 50 50 5 有涂改 15 12 0 手术时间错误 10 8 1 手术者未签名 5 9 0 勾选错误 12 11 0 患者年龄不正确 8 10 1 合计 100 100 利用鱼骨图分析原因 环境 环境 人员 安全核查表书写认识不够 临床医生工作量大 安全意识不强 安全核查表填写内容多 手术人员思想不重视 手术安全核查流程不完 监督机制不完善、不到位 量 手不 术高 安 全核查表质 医护人员依从性差 制度 流程 分析显示：导致手术安全核查表质量不高额原因主要是责任 心不强；手术人员思想不重视、安全意识不强，监督机制不完善 等等 计划和目标。 （二） 培训、执行阶段 加强责任心。科室组织学习既往典型案例，从中吸取教训，使手术成员从思想上，根本上认识到手术安全核查表记录额重要性，意识到自己工作不认真，不负责，给他人、科室、医院 爱来麻烦和损失，从而在工作中增强责任意识，约束自己行为。 加强法律教育 责任侵权法中规定谁主张谁举证，但医务人员存在明显过失时， 要实施举证倒置。在临床中有法律意识不强，医疗侵权诉讼的证据、、严重医疗事故的刑事责任，出血医疗纠纷如何处理等。有 机会地组织培训学习（医疗事故条例）、（责任侵权法）、（病 历书写规范)等，明确工作职责及法律责任，强化各级人员的法律意识。 加强医护沟通 手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解，收集患者资料过程中。医护之间要哦进行有效沟通，建立相互支持，相互提 醒的密切合作关系，从而避免漏项、记录错、不规范签名的。 （三）检查阶段 1.建立健全手术安全核查表监控机制，病案室对病案项目缺失、出院诊断是否正确、病理诊断、手术操作名称、手术时间是 否填写准确进行检查。 （四）整改、持续提高病案质量 措施。按等级医评审要求，加强环节控制，组织首页填写知识的培训，加大整改力度，落实和完善病案首页的管理制度， 在每周周会三甲版块通报问题病案并要求责任医生及时消号整改。 成效。通过对手术安全核查表的监测，提高了医疗安全， 杜绝了手术不良安全事件发生，增进了手术团队及手术室、麻醉师的沟通。 下一步计划。 三、PDCA 循环原理是等级医院评审工作中的两个要点之一， 通过 PDCA 工具在手术安全核查表的应用，主动寻找手术安全核查表出现的各种缺失、关联错误等问题，不断改进完善，实现螺旋式上升的管理要求，从而促使手术安全的不断提高和持续改 进。 肝胆外科 2016 年 04 月 27 日