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汉桥教育出国留学生信息采集表 申请人本人信息 *请对照护照、户口本、身份证、学历证书等证件填写，所有信息要互为勾稽关系 姓名 性别 身份证号 出生日期 年 月 日 护照号码 最终学历 家庭住址 Email 国籍/户籍 所在地 母语 外语 联系电话 二外 在读/毕业学校信息 在读/毕业学校名称 学校英文名 如有固定使用的英文名称请填写，若无可留白由汉桥代为翻译 学校地址 邮编 联系电话 学校类别 成绩、校内职务、以往获奖情况、兴趣爱好/特长、健康状况、无犯罪记录声明 文化课成绩 □优□良 口中 □差 成绩平均排名 班级年级 体育成绩 □优□良 口中 口差 校内担任职务 何时何地参加评优/比赛/竞赛，因什么原因获得过什么奖项/奖励？请说明情况： （按时间由近及远列明） 1、年 月日参加活动，因，获得了奖。 兴趣爱好/特长自述：（包含参加的兴趣社团、课外兴趣课程和课外活动情况） 健康状况/病史：（请真实描述，因涉及入学和签证体检） 无犯罪记录声明： 监护人/留学费用负担人信息 父亲姓名 国籍/户籍 所在地 身份证号 年龄（周岁） 职业 护照号码 工作单位名称（中文） 工作单位名称（英文） 如有固定使用的英文名称请填写，若无可留白由汉桥代为翻译 本人电话 Email（如有） 是否为主要留学费用负担人 口是口否 母亲姓名 国籍/户籍 所在地 身份证号 年龄（周岁） 职业 护照号码 工作单位名称（中文） 工作单位名称（英文） 如有固定使用的英文名称请填写，若无可留白由汉桥代为翻译 本人电话 Email（如有） 是否为主要留学费用负担人 □是口否 家庭主要经济来源 特另1」情况描述：（请详细、真实地描述，与相关证件和事实一致，关系到是否需提供额外证明材料） □父母离异 口单亲家庭 □监护人非父母（详情：） □申请人与父母户口不在同一个户口簿上 其他特殊情况描述： 升学志愿 学校志愿（最多可填3所） 预计入学时间 专业志愿（最多可填五个，按顺序排列） 国大学 年 □春季 □秋季 国大学 年 □春季 □秋季 国大学 年 □春季 □秋季 可参加汉桥招录考试时间：年 月日至年月日之间 随附初审材料确认清单 □护照复印件 口身份证复印件 口 2张2寸白底证件照 □报名费200 CNY □成绩证明 口获奖情况证明 □其他证明材料 口学校推免材料（推免生）