工伤认定申请表.docVIP

编号： 工 伤 认 定 申 请 表 申 请 人： 受伤害职工： 申请人与受伤职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 温州市人力资源和社会保障局 制 填 表 说 明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人处加盖单位或工会组织公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填写。 6、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提供相应证据材料： （一）职工死亡的，提供医疗卫生机构出具的《死亡医学证明书》或其它行政机关出具的有效死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的