循证医学高血压证据举例.pdfVIP

循证医学高血压证据举例--第1页 首都医科大学附属北京朝阳医院 陈清 我们知道过去有很多的大型的关于高血压方面的研究，还有糖尿病等，比如 ALLHAT 、 ELSA 、 VALUE 、 HOPE 、 STONE 、 ACCOMPLISH 等等，这么多研究里面，它到底给我们 些什么启示，这里面肯定很多研究里面都是分属用不同的药品做的，那么它背后肯定是这个 药品所在的医药公司的资助，在这里面是否带有什么一些，倾向性的东西呢，就不得而知了。 到 2009 年 ACC 会议的时候，你看现在到了 2012 年了，还有 2011 年，去年我们有 很多东西，你看还有心衰方面的研究，还有抗栓抗凝等等这些东西的研究，我们陆续出了很 多很多的这种证据，大家有机会可以去看看原始的文献。 但是就是说，我是想说的是我们有些困惑，比如说 ACCOMPLISH 试验结果动摇了噻嗪类 利尿剂在高血压治疗中的首选地位。我们过去说利尿剂很安全，可以在所谓的一线的降压药 里面使用，但是 ACCOMPLISH 试验结果动摇了这个利尿剂在高血压治疗中的首选地位。 ONTARGET 试验结果刚把 ARB 的地位提高了，还有一个 TRASCEND 和 PROFESS 试验是对 ARB 类药物的在心血管病防治中的作用提出了质疑， CCB 和 ACEI 的地位则因此得到了进 一步的稳定。就是现在谈的 CCB 和 ACEI 。而 ADVANCE 和 ACCORD 试验结果的发现，发布 更是在心血管病和糖尿病治疗界激起了震动，它认为强化降糖无益甚至有害等等，这些证据 有时候会研究，有时候会强化的，有时候会出现矛盾等等，那么如何看待这些临床研究得出 的结果不一样呢？ CHARM 这个替代试验里，它是拿的这个坎地沙坦跟安慰剂比较，首先从降压来讲，它肯 定比安慰剂所降低血压降的比较明显，但是却发现它的心肌梗塞却增加了 35% ，这就让人 们怀疑肯定坎地沙坦对心肌梗塞不利。 SCOPE 试验呢，跟安慰剂相比较呢，坎地沙坦的致 命性和非致命性的心肌梗塞都增加 10% 。但这两个试验就证明就是说坎地沙坦能够增加心 肌梗塞的风险，它是 ARB 。所以有时候有些厂家鱼目混珠。比如说在这个 LIFE 试验里面， 这个氯沙坦组比阿替洛尔组减小了脉压，就减小脉压来讲是非常好的，他们两组血压相差只 循证医学高血压证据举例--第1页 循证医学高血压证据举例--第2页 有 ，但是呢这里的 ARB 并没有减少心肌梗。这也好像告诉我们氯沙坦对减少心肌梗塞好 像也是没有益处。 RENAAL 试验显示，在糖尿病肾病患者中氯沙坦有保护肾脏的作用，但未 降低心血管死亡率，而 30% 的患者死于心血管事件。就是糖尿病到晚期最后的可能他大部 分都是以心血管病而死，这几个试验似乎给我们说，坎地沙坦和氯沙坦我们不能就是说，所 有的 ARB 对心肌梗塞就没有作用。因为像比如洁沙坦等等，它们其他的试验相应证明， ARB 能够减少心衰，能够减少心脏病的发作。所以会得出一个矛盾的结论。 比如说 INSIGHT 试验， 2000 年公布的结果，这个 INSIGHT 是一项在欧洲进行的双盲、 随机、多中心的临床试验，该研究对 6321 例高危高血压患者进行为期四年的随访比较，就 是为了，它的研究药物是硝苯地平控释片与利尿剂的疗效。而结果显示，硝苯地平控释片每 天一次，与常规抗高血压的一线药一样可以获得平稳持续的血压控制，且避免了短效 CCB 所 导致的交感神经激活的风险。心血管的风险事件降低了 35% 。 但是有一项荟萃研究分析，发现这个并不是所有的 CCB 都符合降压带来的使得心脏获 益的规律的。在这个右上角这个黄色的区域，它把 INSIGHTS 和 ACTION 都印在上了上面， 这好像似乎说明，这两个试验用的这个药来讲，就是硝苯地平控释片来讲，