4例肥厚梗阻性心肌病病人手术的麻醉处理.docxVIP

PAGE PAGE 1 4 例肥厚梗阻性心肌病病人手术的麻醉处理 高宝柱 赵 军 关键词 肥厚梗阻性心肌病 麻醉处理 肥厚梗阻性心肌病（ hypertrophic obstructive cardiomyopathy HOCM）是一种遗传性疾病。其特点是不明原因的左室心肌不对称性 肥厚，并可导致左室流出道梗阻。年轻患者心脏猝死是本病的首发症状[1]。此类病人手术的麻醉处理有其特殊性。我院近期实施了4 例并存 HOCM 病人麻醉，现报告如下。 临床资料 24 例患者中女性 3 例，男性 1 例。年龄 49~85 岁。2 例术前已确诊为 HOCM，随诊观察。2 例在术前检查时才发现患有 HOCM。4 例中 2 例术前无症状，2 例分别有心律失常、高血压及晕厥史。4 例手术时 3 例采用全身麻醉，1 例采用连续硬膜外麻醉。全麻采用咪达唑仑、依托咪酯、维库溴铵、芬太尼诱导，气管内插管后行机械通气。然后用异氟烷、丙泊酚、维库溴铵维持麻醉。4 例均行挠动脉穿刺置管测压及颈内静脉置管测 CVP。术中监测 ECG、SpO 、动脉血气及尿量。术中 2 例循环基本稳定，2 例分别应用去氧肾上腺素和艾司洛尔等调控循环。患者术后均恢复良好。 2 例 1，女，85 岁，2007 年 8 月 1 日因股骨粗隆间骨折行髋关节置换术。并存高血压病史 10 年，冠心病史 1 年。术前检查发现患有HOCM，病人自诉有晕厥史。ECG 示：窦性心律、左房肥大、左室肥厚劳损、慢性冠状动脉供血不足。超声心动图（UCG）示：室间隔 厚 25mm，左室后壁厚 10.8mm，左室壁非对称性增厚，运动不协调， 左室舒张功能减低，二尖瓣及三尖瓣轻度返流。未用术前药。麻醉诱导及插管采用咪达唑仑 2mg、依托咪酯 13mg、维库溴铵 6mg、芬太尼 0.2mg，这些药物静注后血压下降至 80/50 mmHg ,心率降至 45 次 /min，即刻分次静注去氧肾上腺素 100ug，并用阿托品 0.3mg，注药后心率增至 70 次/分，血压升至 180/100 mmHg，经吸入异氟烷加深麻醉后术中血压维持在 130~150/60~90mmHg，术中吸入异氟烷及间断静注芬太尼维持。术后转入 PACU，病人恢复良好。 例 2，男，56 岁，2008 年 7 月 24 日因梗阻性黄疸、壶腹周围癌行胰十二指肠切除及胆囊切除术。既往 HOCM 病史 7 年，1 年前发现心室早搏，经用美托洛尔治疗心律正常。ECG 示：窦性心律、I 度房室传导阻滞、左房、室扩大、慢性冠状动脉供血不足。UCG 示： 左房前后径 40mm，室间隔厚 40 mm， 左室后壁厚 15mm，室间隔与左室后壁呈逆向运动， 左室流出道血流速率 216cm/s , 压差19mmHg，左室舒张功能减低。术前 30min 肌注地西泮 10mg、东莨菪碱 0.3mg。病人入室后出现频发室早呈二联律，静注利多卡因 50mg 后室早消失。测血钾 3.7mmol/L ， 静滴氯化钾 1g 后血钾升至4.2mmol/L。采用依托咪酯 10mg、舒芬太尼 80ug、维库溴铵 8mg 静注诱导及气管内插管。然后吸入异氟烷、泵注丙泊酚维持麻醉。切皮前心率 40~49 次/min，静注阿托品 0.2mg 后逐渐升至 60~70 次/min。手术结束前收缩压曾达 150mmHg，静注艾司洛尔后恢复正常。术中血压维持 110~140/50~70mmHg，心率 50~75 次/min，术毕患者清醒 拔管。术后恢复良好。 例 3，女，49 岁，2009 年 2 月 5 日行乳癌根治术。高血压病 史 20 年，糖尿病 6 年。2 年前 UCG 诊断 HOCM，口服倍他洛克治疗。入院 ECG 示：窦性心律、70 次/min，左室肥厚伴劳损，Q-T 间期延长。UCG 示：室间隔厚 27mm，左室后壁厚 11mm，左室舒末内经39mm，室间隔与左室后壁呈逆向运动。心包可见积液。左室流出道 最大流速 213cm/s,最高压差 18mmHg。左室舒张功能减退。术前 30 分肌注地西泮 10mg，以咪达唑仑 5mg、丙泊酚 80mg、维库溴铵 8mg、芬太尼 200ug 行麻醉诱导及气管内插管，然后吸入 0.5~1.5%异氟烷、泵注丙泊酚 150mg/h、芬太尼 100ug/h、维库溴铵 4mg/h 维持麻醉。术中血压维持于 120~150/60~85mmHg。术后清醒，拔除气管导管， 恢复良好。 3 6例 4，女，76 岁，2007 年 4 月 25 日因左股骨粗隆间骨折行髋关节置换术。既往高血压病史 3 年，血压最高达 170/110mmHg，否认心脏病史。术前查 ECG 示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ及 aVF 导联 ST 段降低，V ~V T 波倒置。动态 ECG 示：