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师生健康状况登记卡--第1页 师生健康状况登记卡 编号： 姓名 身份证号 班级/单位 家庭住址 手机 寒假期间何 时去何地 日期 健康状况 体温（℃） 日期 健康状况 体温（℃） 2月 24 日 健康 3月2 日 开学前两周 2月 25 日 3月3 日 身体状况(体 2月 26 日 3月4 日 温、症状等情 2月 27 日 3月5 日 况) 2月 28 日 3月6 日 2月 29 日 3月7 日 3月 1 日 3月8 日 本人是否疑 家庭成员是否有湖北归来人 似或确诊患 员及详细情况 者 与本人关 健康状 工作单位 姓名 何时由湖北归来 手机 所接触的湖 系 况 （住址） 北等疫情重 点地区人员 情况 家长意见 手机 签字： 年 月 日 村委会（居委 会）意见 负责人： （盖章） 年 月 日 班主任签字 主管领导签字： 年 月 日 注：各单位教职工、学生一人一卡，最终由主管领导审核签字后，该教职工、学生方可入校。 师生健康状况登记卡--第1页