病历书写基本规范培训讲座.ppt

病程记录的要求及内容病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。第60页，共112页，星期日，2025年，2月5日首次病程记录（格式）病程记录年月日时分首次病程记录患者×××男（女）×岁工人（教师等具体职业），因“……”于年月日时分入院。其病例特点如下：1.患者年龄状况及起病急缓（如：中年男性，起病急，病程短，有明确外伤史）；2．以“……”为主诉；3.临床主要表现为……（包括主要的阳性症状和具有鉴别诊断意义的阴性症状）；4．查体主要体征有……（包括主要的阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征）；5．与本次诊断、鉴别诊断有关的既往病史；6．重要的辅助检查结果。综上，初步诊断考虑为……（明确列出诊断要点和需要进一步确诊的检查项目）。需与……鉴别（进行分析，明确列出支持点和不支持点，需除外此诊断做的检查项目）诊疗计划：（提出具体的检查及治疗措施安排、护理级别等）。住院医师：×××第61页，共112页，星期日，2025年，2月5日日常病程记录的要求及内容日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。(取消了慢性病患者5天记录一次病程记录）第62页，共112页，星期日，2025年，2月5日日常病程记录（格式）年月日时分 ××××××××××××住院医师：×××第63页，共112页，星期日，2025年，2月5日上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。第64页，共112页，星期日，2025年，2月5日主治医师查房记录主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。第65页，共112页，星期日，2025年，2月5日主治医师查房记录(格式)年月日时×××主治医师查房记录今日时分至时分，×××主治医师听取病史汇报，仔细查看患者后，补充病史及查体如下：……，并分析认为……，目前诊断……，鉴别诊断……，诊疗方面……。以遵照执行。主治医师×××住院医师：×××（注：若非主治医师书写查房记录，主治医师应只有手写签名，不应有打印签名）第66页，共112页，星期日，2025年，2月5日科主任或主任（副主任）医师

查房记录科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。普通病人应当于患者入院后72小时内完成，对急、危、重症患者应及时查房。对危重、疑难病人及三、四级手术病人的查房记录，必须由查房者本人书写。第67页，共112页，星期日，2025年，2月5日主任（副主任）医师查房记录(格式)年月日时×××主任（副主任）医师查房记录今日时分至时分，×××主任（副主任）医师听取病史汇报，仔细查看患者后，补充病史及查体如下：……，并分析认为……，目前