颈内动脉海绵窦瘘封堵术手术同意书模板.pdf

手术同意书 病姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号: 术前诊断: 颈内动脉海绵窦瘘 CCF ） 拟行手术:CCF 封堵术 １,医生术前检查患者后,详细告知了选择该手术治疗地必要性。 ２,施行该手术存在地风险及可能发生地意外与并发症:疾病诊断明确,有手术适应症,但手术 有一定地并发症率及死亡率,请患者家属慎重考虑。 根据您地病情,您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以下简称操作）。该操作是一种 有效地检查或治疗手段,一般来说。该操作与麻醉是安全地,但由于此项操作具有创伤性与风 险性,因个体差异及某些不可预料地因素,术与术后可能会发生意外与并发症。现告知如下,包 括但不限于: 1,术,术后血管破裂出血致颅内血肿或蛛网膜下腔出血;2,血栓,气栓,异物栓塞,栓塞材料,动 脉粥样硬化斑块等意外栓塞及脑血栓形成导致脑梗死;3,脑血管痉挛导致脑梗死;4,导管破裂, 打折,打结甚至断裂,滞留体内;5,栓塞不成功或部分栓塞;6,弹簧圈断裂,逸出或球囊误脱, 闭塞 载瘤动脉或远侧动脉造成脑梗死;7,术后复发;8,药物过敏,发生溶血,发热,血栓形成,皮疹,哮喘 及过敏性休克;9,麻醉意外,导致呼吸循环骤停;10,穿刺部位血肿,感染,假性动脉瘤,夹层动脉 瘤,腹膜后出血及股动脉血栓形成,下肢缺血坏死;11,术心血管疾病急性发作,循环衰竭;12,术, 术后癫痫发作;13,眼动脉栓塞后引起失明;14,血管破裂大出血,危及生命;15,球囊破裂,脱落移 位;16,根据病情需闭塞颈内动脉或颈总动脉;17,闭塞颈动脉后导致脑供血不足出现其它神经 症状;18,本治疗为血管内治疗,对已有地神经症状与体征可能无改善或出现新地神经症状;19, 静脉回流受阻导致肿胀或脑水肿;20,球囊脱落导致心,脑,肺梗塞;21,球囊压迫颈动脉体或颈 静脉球等感应器出现生命危险;22,突眼及眼部水肿加剧;23,其它意想不到地并发症。 以上并发症可能导致偏瘫,感觉障碍,失明,失语,耳聋,面瘫,济运动障碍,长期昏迷,严重者可 能死亡。 大部分反应与意外经处理都会很快恢复。万一出现严重并发症或意外,尽管我们及时尽 力抢救,仍然可能出现抢救无效或虽经抢救但遗留后遗症。 我对以上各条款均已经了解清楚,同意接受手术治疗,并愿承担因该手术带来地各种风险。 医师　　　　　　　 （签名） 谈话地点: 医师办公室　　　　　　谈话时间　　年　月　 日　时　分 具同意书（患者或法定代理）　　　　　 （签名）,与患者关系