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淳安县青溪新城幼儿园幼儿心理问题调查表
儿童姓名 年龄(周岁)班级 幼儿园填表人与儿童关系 对儿童了解程度:
填表日期
6岁以内是人脑与心理发展的关键期,人的智力、语言能力、运动能力的发 展以及个性的形成,基本上或大部分是在6岁以内完成,在此阶段若发现孩子有 某些心理发育问题,经过积极的治疗和教育,能完全恢复正常,若错过了这一关 键期,有可能造成孩子终生的心理异常。为了能促进每个孩子健康成长,以后能 很好的适应社会,我们将在幼儿园开展心理保健工作。下面是涉及到孩子心理发 展的一些问题请您根据您孩子的实际情况填写。特别要注意的是,在回答每一个 问题前一定要将您孩子与同年龄的大多数孩子进行比较,然后再回答。每个问题 都要回答。
家长:
.小孩现在说话能力明显比同年龄儿童差 (是 口否口)
.小孩听别人说话、理解别人语言的能力明显比同龄儿童差…(是 口否 口).小孩在跑、跳、爬等身体运动方面的协调能力明显比同龄儿童 差(是 口 否口)
.小孩手的动作笨拙,在用手拿筷子、握笔、堆积木、做手工操等方面的协调灵 活性明显比同龄儿童差 (是口 否口).小孩说话吐词不清、含糊、发音错误、以至说出来的很多话别人听不 懂(是口 否口)
.小孩说话口吃(即说话不流畅,出现拖拉、发音延长、停顿) 是 否 是 否.小孩脑子反应慢,理解能力差,记忆力与接受能力比同龄儿童 差(是 口 否口)
.小孩从小孤僻,离群,不能与小朋友一起玩,甚至与父母的交往也困 难 (是 口 否口).与其他儿童相比后发现,小孩过分害怕某些动物或某些特殊环境(请具体描 写) (是口 否口)
.小孩过分胆小,害怕陌生人,见到陌生环境就退缩 (是 口否口)
n.小孩拒绝上幼儿园,虽然已经在幼儿园适应1个月以上,仍然不愿意去,为去幼儿园哭闹不安 (是口 否口)
.小孩出现持续一段时间的,过分的不快乐,况且不能用诸如有要求未满足等一般原因来解释 (是 口 否口)
.小孩好发脾气,经常会在受到挫折后或有要求未满足时就又哭又闹(是 口 否口)
.小孩特别好动,注意力不集中,很难安静下来从事某项活动或玩耍(是 口 否口)
.小孩好攻击人,经常动手打人 (是口否口).小孩睡眠有问题,经常从睡眠中醒转,做恶梦、惊醒等(请且具体描 述)(是口 否口)
.小孩5岁以后仍然经常尿床(满5岁的儿童才回答)……(是口 否口).小孩进食习惯非常不好明显的偏食、厌食(是 口 否口)
.小孩经常咬手指甲(是口否口)
.小孩经常吸吮手指(是口否口)
.小孩经常出现坐在椅子上或睡在床上,夹着双腿用力磨擦…(是 口 否口).小孩经常做怪相,如频繁眨眼、挤眉弄眼、摇头、摆头、耸肩、口中发出叫 声等(是口 否口)
.小孩是否属于留守儿童(是口 否口).小孩是否属于离异家庭(是 口否口)
25小孩是否属于贫困资助家庭(是 口否口)26.若孩子存在以上提到的其他问题,请描述
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