写好一份高质量的病历.pptxVIP

写好一份高质量的病历 第1页/共46页 如何写好一份高质量的病历 益阳市中心医院普外三科 周杰 第2页/共46页 病历书写的目的是什么? 1.是为了完成一项任务? 2.是为了应付上级的检查? 3.为了医疗纠纷留下一份书证? 4.为了科研工准备和材料? 第3页/共46页 病历的意义 是临床实践的原始记录,是医疗质量的文字文字表达 反映患者病情及诊治情况 为医院管理提供医疗工作信息 为科研和教学提供宝贵的原始素材 反映医院医疗质量、学术水平及管理水平 更是发生医疗纠纷时进行解决、鉴定诉讼中判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据。 医疗纠纷诉讼日渐激化的今天，医疗文书的证据作用被大大夸大了，病案等医疗文书的规范化书写也更为重要，其质量要求也会趆来趆高。病案内容是否全面、详尽、准确、成为许多纠纷处理的焦点。 第4页/共46页 病历书写过程是医生对一个病人的诊治过程过程。在这个过程中，医生通过问诊，体检、辅助检查等一系列的活动，获取获取第一手临床资料，对病人的病情作出分析判断，得出正确的诊断，施以正确的治疗。 第5页/共46页 一份完整、缜密的病历，是临床诊治的最基本的依据。 如果病历书写马马虎虎，前后矛盾，对病情病情变化、重要辅助检查结果不及时记录，这样的病历在临床施治的过程中无法提供正确的信息，作出正确的判断和治疗。 高质量的诊治必须贯穿于高质量的病历之中