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自检记录（工作见证）编号：
施工升降机
安装过程自检记录
安 装 单 位：
工 程 名 称：
使 用 单 位：
备 案 证 号：
施 工 类 别： □新装 □移装
安 装 日期： 至
注意事项及填写说明
1、 本检验记录适用于建筑施工升降机安装过程自检记录。
2、本检验记录应用钢笔或圆珠笔填写，字迹应工整；填写数据准确，
内容齐全。
3、 对于符合要求的在“检验结果”栏相对应的“□”内划“√”，
对于不符合要求的在“检验结果”栏相对应的“□”内划 ，
“╳”
需要简述的在“备注”栏处简述：对于无此项的在“检验结果”
栏与该条款相对应的“□”内划“/”。
4、 对于需要填写数据的项目必须如实填写检测数据。
5、 选择的项目在对应的□”内划“√”。
6、 检验项目表须按注释填写。
现场安装组织机构
为了确保建筑起重机械现场安装质量，落实安全生产责任，
成立 项目安装组织机构。
成员组成如下：
项 目 负 责 人
质 量 负 责 人
安 全 负 责 人
质 量 自检 员
安 装 拆 卸 工
安 装 拆 卸 工
安 装 拆 卸 工
（安装单位章）：
日 期：
（此表安装单位填写齐全后，检验时向检验机构监检人员提供）
施工升降机基础验收表
工程名称 工程地址
使用单位 安装单位
设备型号 备案证号
序号 检 验 项 目 检验结论 备 注
基础混凝土强度报告
1
基础表面平整度
2
基础周边排水措施
3
基础周边与架空输电线安全距离
4
结论： 结论：
参加人员签字： 参加人员签字：
（总承包单位盖章） （基础施工单位盖章）
结论： 结论：
参加人员签字： 参加人员签字：
（使用单位盖章） （监理单位盖章）
确认结论：
安 装 单 位（盖章）：
年 月 日
监检人员：
监检方式：资料核查 □ 实物检查 □ 日期：
（此表安装单位确认后，报检的时向检验机构提供，安装方也可另行提供相关方盖章有效证明）
施工升降机安装过程自检记录
安装单位
安装
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