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中医病历书写 永平县中医医院 李红灿 2017.10.18 中医病历书写规范要求 按照卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知（国中医药医政发[2010]29号）要求进行书写。 我院病历书写： 1.参照云南省中医医院《中医病历及处方书写规范手册》进行书写； 2.我院电子病历书写模块中增加的部分内容。。 一.病案首页填写 内容不能为空。 填写存在问题 1.疾病、证型填写； 2.入院病情填写； 二.入院记录书写 患者一般情况： 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、电话、邮编、入院时间、采史时间、发病节气、病史陈述者。 入院记录书写 主诉 是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 入院记录书写 现病史 　　1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 　　2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 　　3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 　　4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 入院记录书写 5．发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 　　6．与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 入院记录书写 既往史： 一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 入院记录书写 手术外伤史 预防接种 输血史 药物过敏史 入院记录书写 个人史： 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 入院记录书写 婚育史 家族史 入院记录书写 中医望、闻、切诊： 神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 入院记录书写 体格检查 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 入院记录书写 专科情况： 应当根据专科需要记录专科特殊情况。 入院记录书写 辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号（时间）。 入院记录书写 初步诊断: 中医诊断：（疾病诊断和证候诊断） 西医诊断： 初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 书写入院记录的医师签名及上级医师签名。 病历书写完成时间。 入院记录书写 再次或多次入院记录： 是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 入院记录书写 24小时内入出院记录： 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 三.首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 首次病程记录 病例特点： 1．病史 2．主要症状 3．体格检查 4．专科情况 5．阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 6．中医辨病辩证依据 7.中医鉴别诊断 首次病程记录 西医诊断依据 病史 症状 体征 辅助资料 西医鉴别诊断 首次病程记录 中医诊断： 病名（主要、次要疾病） 证型（主要疾病） 西医诊断： 1.本科疾病诊断 2.它科疾病诊断 首次病程记录 诊疗计划 1．具体的检查 2．中医治疗原则 3．西医治疗措施 4．中医调护：宜忌、饮食、起居 四.日常病程记录 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。 日常病程记录 上级医师查房记录： 是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 日常病程记录 主治医师首次查房记录 应当于患者入院48小时内完成