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特种设备检验检测人员考试与证书申请表--第1页 附件一 特种设备检验检测人员考试与证书申请表 申请编号： 档案号： 申请日期： 申请类别 □取证考试 □审核换证 □取证补考 □证书申请 □考试换证 □换证补考 (一寸、免冠、 申请人姓名 性 别 正面、白底彩 身份证件类型 证件编号 色照片) 学 历 专 业 技术职称 工作年限 年 移动电话 通信地址 固定电话 电子邮箱 邮政编码 传真电话 所 在 地 省 市 区(县) 街道(乡) 小区(村、路、巷) 楼 号 申请种类与项目、级别 种类（注2） 项目名称 项目代号 级 别 备注 已持证项目 序号 项目代号 级 别 限定范围 证书有效期 1 2 3 申请人声明与委托事项及签署 □ 本人声明以上填写信息及所提交的资料均真实、有效，并承诺对填写的内容负责； □ 同意委托考试机构办理证书申请事宜。 申请人签字： 申请日期： 考试机构意见 我机构申明：受申请人委托所提交的申请书和相关见证材料符合特种设备检验 检测人员有关考核规则的有关规定，同意该申请人参加考试(换证)。 考试成绩（换证结果）：□合格 □不合格 考试机构：(盖章) 审查日期： 年 月 日 注1：本申请表，申请人在网上申请时自动生成；如填报纸质申请时，请按照相应的考核规则 规定的人员种类、持证项目填写。 注2：种类分为检验人员、无损检测人员、水(介)质处理检测人员和型式试验人员等。 注3：工作年限是指特种设备相关的检验检测、管理工作的年限。 特种设备检验检测人员考试与证书申请表--第1页