上海地区病历质控标准培训——非手术系统.pptxVIP

上海地区病历质控标准培训——非手术系统第1页/共28页 上海地区病历质量考核评价标准考核表非手术科室终末/运行病历部分第2页/共28页 上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准（1）要求入院24小时内完成无入院记录（由实习医生代替住院医师书写入院记录是为无入院记录）120分（2）一般项目齐全入院记录未在24小时内完成80分（3）主诉重点突出、简明扼要、能导出第一诊断、不超过20字无主诉30分主诉描述有缺陷12分入院记录（120分）出院（死亡）记录（60分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）病程记录（240分）第3页/共28页 上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准（6）体格检查项目齐全，要求全面、系统、重点突出地进行记录无体格检查120分体格检查遗漏标志性的阳性体征12分遗漏有意义的阴性体征6分（7）需要专科检查的病历有专科情况（具体按照各专业质控要求）需要专科检查的病历缺专科情况12分（8）辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称及检查号无辅助检查记录12分辅助检查记录不完整（缺时间、其他医疗机构名称、检查号）2分/项入院记录（120分）出院（死亡）记录（60分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）病程记录（240分）第4页/共28页 上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准（9）初步诊断规范、全面。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例至少应列出一个可能性较大的诊断。缺初步诊断30分初步诊断不规范、不全面12分（10）书写入院记录的医师签名、日期和时间缺书写病历医师签名、日期和时间缺签名3分，缺日期和时间3分（11）主治医师入院48小时以内书写主治医师诊断并签名，写日期和时间缺主治医师48小时诊断、签名、日期和时间缺48小时主治医师诊断9分，缺签名3分，缺日期和时间3分（12）入院诊断与出院诊断不符，需要书写更正诊断或补充诊断，并签名，日期和时间缺更正诊断或补充诊断、签名、日期和时间缺更正诊断或补充诊断6分，缺签名3分，缺日期和时间3分入院记录（120分）出院（死亡）记录（60分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）病程记录（240分）第5页/共28页 上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等（诊断已明确者不需进行鉴别诊断）首次病程未在患者入院8小时内完成60分首次病程记录中无病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者6分/项病程记录（240分）出院（死亡）记录（60分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）入院记录（120分）第6页/共28页 上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准（2）日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有本医疗机构注册的经治医生签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病情变化或检查结果异常时无记录及分析、判断、处理及结果6分/次对病危、病情稳定的患者病程录未按规定时间记录3分/次病程记录（240分）出院（死亡）记录（60分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分）病历书写要求（15分）入院记录（120分）第7页/共28页 上海地区病历质量考核评价标准考核表基本要求检查内容扣分标准（3）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断和诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等病程录中未反映上级医生查房意见，主任（副）一周一次，主治一周两次12分/次患者入院48小时内无主治医师、一周内无主任（副）首次查房记录各60分（4）主治医师日常查房记录一周二次，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。首次主治及主任（副）查房记录未记录上级医师补充的病史和体征12分/次首次主治查房无诊断依据与鉴别诊断24分（诊断依据12分，鉴别诊断12分病程记录（240分）出院（死亡）记录（60分）辅助检查（30分）告知书委托书（15分）知情同意书（45分）医嘱（15分