郴州市医疗救助申请审批表再救助.docxVIP

郴州市医疗救助申请审批表（再救助） 申请人基 本情况 姓 名 性别 年龄 身份证号码 户籍地址 医保 参保地 现居住地址 联系电话 申请救助 对象类别 口特困供养人员 口孤儿 □事实无人抚养儿童 口重度残疾人 口最低生活保障对象 □最低生活保障边缘家庭成员 口防止返贫监测对象 口因病致贫重病患者 是否为 退役军人 口是 口否 申请救助 原因 申请人： 年 月 日 村（社区） 经初核，该同志符合医疗救助申请条件。 经办人： 负责人： 年 月 日（公章） 乡镇 （街 道）审 核意 见 经调查审核，该同志符合医疗救助申请条件。 经办人： 负责人： 年 月 日（公章） 民政部门 审核意见 经核对、核算、调查评估，该同志家庭收入、 财产符合低收入家庭认定之有关规定。 经办人： 负责人： 年 月 口（公章） 乡村 振兴 部门 审核 意见 经审核，该同志存在返贫致贫风险。 经办人： 负责人： 年 月 日（公章） 医保部门 审核意见 经审核，该同志政策范围内个人负担医疗费用 元，核定医疗再救助 元。 经办人： 负责人： 年 月 日（公章） 备注：1.本表为再救助对象填写。 2,申请救助需提供以下材料：⑴户口簿、身份证及复印件；⑵社会救助家庭经济状况核对授权资料； ⑶医院诊断书及复印件；⑷医疗费用发票（加盖医药机构公章）、医保（大病保险）结算单（加盖经办机 构公章）等材料。申请人为退役军人的需提供退役军人身份相关证明及复印件。 3.初步意见：城乡居民由村（社区）委会出具，单位职工由所在单位出具。