支气管肺炎病历模板.docxVIP

*****院入院记录 （ 首 1 页 ） 姓 名：******* 出生地址： 性 别：男 民 族：汉族 年 龄：38 岁 职 业：务农婚 姻：已婚 住 址：******************  住院号 入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09 病史申述者：患者本人 联系：*********** 主 诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难 2 天。 现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4 天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。 既往史：既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、 毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可. 婚育史：已婚，爱人及子女均体健。 家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体 格 检 查 T37.6℃ P92 次/分 R24 次/分 B