重症感染病人的营养支持治疗.ppt

肠内营养 1970年前 病人胃肠功能有障碍时 营养供给困难 1970年后 太空膳食 (space diet) 要素膳(elemental diet)化学确定膳食 (chemically defined diet) 配方膳食（formulated diet）用于临床 胃肠营养的供给逐步得到解决 1980s 肠功能的再认识 (肠黏膜屏障功能) 1990s 肠内营养进入发展期 肠道功能的重新认识 1980s以前 机体应激时，肠道处于“休眠状态” 1980s以后 机体应激时，肠是一中心器官 ?肠道是一免疫器官 含有全身60%的淋巴细胞 1980s 烧伤病人出现肠源性感染 肠粘膜具有屏障功能 细菌易位 Bacterial Translocation 损害 肠屏障功能 (Gut barrier function) 粘膜屏障 (Mucosal barrier) 免疫屏障 (Immune barrier ) 生物屏障 (Biological barrier) 内毒素、细菌易位的后果 增加分解化代谢---髙代谢 SIRS、多器官功能障碍综合征（MODS） 内源性感染---细菌、真菌 肠内营养的优点 营养因子（trophic factors）经门静脉进入肝脏 能自控营养的吸收 营养素较全面 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位 “当肠道有功能，能安全使用时，使用它” “When the gut works, and can be used safely, use it ” 早期肠内营养的目的 促使肠功能恢复 维护肠屏障功能 预防肠细菌易位 加强免疫调控功能 调整肠道微生态 营养支持治疗的需要性 何时进行营养支持治疗 为什么肠内营养是首选 免疫营养的可行性 为什么改称“营养支持治疗” 免疫营养（Immunonutrition） 1995 问世（Impact）重点是加大了精氨酸 2000 美国专家组提出共识，认为免疫营养仅有益于中等手周围手术期应用不超过两周 2003 Bartonili P 多中心临床验证中期报告，免疫营养组死亡率三倍于对照组，引起极大震动━━大剂量精氨酸的双刃性 研究与实践并末停止 Immunonutrition in the critically ill:A systematic review of clinical outcomeRJ. Beale, DJ Bryg; DJ. Bihari Crit care med. 1999 27:2799 荟萃分析(meta-analysis) MEDLINE 1967~1998.1 15篇论文应有Immunonutrition 并有对比组，3篇不合乎条件 12篇 1557例 外伤手术与感染重症病人，1482例收入统计分析 结论:肠道免疫营养具有减少外科病人住院日与降低感染率的作用 Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis: results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trialBertolini G, Lapichino G, Radrizzani D et al; Italy Intensive Care Med 2003, 29:834-840 237例病人 33 centers 分两组 A组 PN B组 EN 含Arg 6.8g/L ;n-3 FAs 1.5g/L （Perative Abbott） 验证进行至A组21例、B组39例时 B组的死亡率近三倍于A组（44.4% vs 14.3%） 验证中止 Immunonutrition―can we see the light ?Chermesh I, Shamir R.（Harefuah 2004 143 :203）以色列 确切的安全性不肯定 最佳剂量? 疗程? 最佳组合? 有益于何种病人? 价格高昂 谷氨酰胺 (Glutamine) 半必需氨基酸 — 含量较多（游离氨基酸池的60%） 维持氮平衡 免疫