慢性肾衰竭的诊断和治疗.ppt

CKD脂质代谢紊乱治疗 针对所有人群的脂质紊乱治疗指南ATP III（adult treatment Panel III）基本适用于CKD1~4期 K/DOQI强调 CKD5期的脂质代谢紊乱治疗 CKD1~4期 除预防ACVD外，脂质代谢紊乱治疗指征 蛋白尿治疗对脂质代谢的影响 CKD脂质代谢紊乱临床实践指南 大血管：肾动脉狭窄 中动脉：结节性多动脉炎 小动脉：良、恶性肾小动脉硬化 微血管：溶血尿毒症综合征 血栓性血小板减少性紫癜 胆固醇结晶栓塞 硬皮病 3）.肾脏血管病变 肾脏大血管病变 通常有严重高血压 伴有其它脏器受累（心、脑、下肢等） 应仔细检查有无肾动脉狭窄等，多普勒彩超筛查，必要时行DSA。 肾脏小血管病变 高血压较明显 伴镜下或肉眼血尿，蛋白尿或肾病综合征 伴有其它脏器受累（肺、脑等） 主要病变坏死性血管炎和HUS 、结节性多动脉炎、胆固醇 栓塞等。 血ANCA、溶血全套等指标是诊断必不可少的检查。 肾小血管病变和肾小球病变难以截然分开，是肾活检强指征。 CRF肾穿刺指征 1. 临床不明原因或有多种病因可能CRF 2. CRF伴大量蛋白尿、血尿、高血压、浮肿 3. 肾脏病变伴肾外多脏器受累表现 凡疑及肾小球、肾间质或肾小血管疾病 所致 CRF，有肾穿刺指征。 2.寻找可逆性加重因素 1).肾前性 2).泌尿道梗阻(肾后性) 3).高血压 4).心功能不全 5).水-电解质-酸碱失衡 6).感染 7).药物 1).肾前性 细胞内外脱水低容量（伴或不伴低血压） 肾外失钠（肾素、醛固酮增高） 肾脏失钠 休克 出血 感染（败血症） 心源性 肾脏低灌注 肾病综合征 肝硬化腹水 心衰 2).泌尿道梗阻 应常规行肾脏、输尿管、膀胱、前列腺、妇科超声检查 老年男性患者应仔细检查前列腺肥大，肿瘤 老年女性患者应警惕小盆腔肿瘤 处理：解除梗阻 3）高血压 是肾脏疾病自身加重危险因素 血压控制不良可导致肾功能进行性恶化 4) 心功能不全 给高血压心脏病和缺血性心脏病的CRF患者大量钠盐摄入,易诱发心功能衰竭而加重CRF 限制钠盐摄入,改善心功能可使肾功能好转 5).水-电解质-酸碱失衡 最易发生细胞外脱水伴细胞内水中毒 代谢性酸中毒 6).感染 感染是CRF主要并发症和致死原因 7).药物 经肾代谢药物积聚，加重肾功能损害 应严格根据Ccr计算给药量及给药间隔 透析患者应重新计算药物半衰期 内 容 CRF病因、流行病学调查 CRF病理生理 水电解质酸碱平衡 CRF诊断思路及要点 CRF治疗 一级预防：降低高危人群肾功能不全的发生率 针对 CRF 的高危人群 高血压、高血糖、高尿酸、蛋白尿、高血脂、肥胖等 二级预防：延缓CRF进展至ESRD 针对轻、中度 CRF 患者 三级预防： 降低死亡率，减少心、脑血管等并发症 治疗 ESRD 患者（主要为住院病人） CRF三级预防 改变生活方式 控制体重 戒烟 饮食控制 监测血糖、血脂 其他 饮食控制 低盐饮食（高血压、浮肿、心衰） 根据肾功能水平限制蛋白质摄入量 CKD2~3期 0.6~0.8g/kg/d CKD4~5期 0.5~0.6g/kg/d 低脂饮食 严格降压 减少蛋白尿 纠正电解质紊乱 纠正酸中毒 降脂、改善贫血 减少并发症 早中期CRF一体化综合治疗 1、严格控制血压 CKD降压治疗靶目标 BP控制： 130/80mmHg JNC VII、K/DOQI推荐 肾高血压首选ACEI/ARB 降压对血压和肾功能影响 Parving et al, Lancet 1983 肾小球滤过率 ml/min/1.73m2 -24 -18 -12 -6 0 6 12 18 24 30 1250 750 250 平均动脉压 mm Hg 100 95 85 75 65 125 115 105 95 蛋白尿 mg/min 月 治疗开始 夜间高血压的监测与治疗 夜间BP↑及BP节律紊乱是MAU的重要危险因素 BP正常CKD患者，应进行动态BP评估，早期发现夜间HT及血压节律的紊乱 BP控制情况的评估应包括动态BP 夜间HT患者，通过夜间给药更好地控制BP 分组： 正常对照组 14例 原发性高血压组（EH组） 43例