风险管理课件-事故树分析法.pptxVIP

1第3章 事故树分析法Accident Tree Analysis 23.1 事故树的发展历史事故树分析（Fault Tree Analysis或Accident Tree Analysis ）,缩写为FTA或ATA。1961年美国贝尔电话研究所的沃森（H.A.Watson）在研究民兵式导弹发射控制系统的安全性评价时，首先提出了这个方法； 接着该所的默恩斯（A. B. Mearns）等人改进了这个方法，对解决火箭偶发事故的预测问题作出了贡献。 其后，美国波音飞机公司的哈斯尔(Hassl)等人对这个方法又作了重大改进，并采用计算机进行辅助分析和计算。1974年美国原子能委员会应用FTA对商用核电站的灾害危险性进行评价，发表了拉斯马森报告（Rasmussen Report）,引起了世界各国的关注。 33.1 事故树的发展历史1976年，清华大学核能技术研究所在核反应堆的安全评价中开始应用了FTA。1978年，天津东方红化工厂首次用FTA控制生产中的事故，获得成功。1982年，在北京市劳动保护研究所，召开了第一次安全系统工程座谈会，介绍和推广了FTA。实践证明，FTA是一种具有广阔的应用范围和发展前途的系统安全分析方法。 欧拉七桥问题18世纪初普鲁士的哥尼斯堡，有一条河穿过，河上有两个小岛，有七座桥把两个岛与河岸联系起来（如左图上）。有个人提出一个问题：一个步行者怎样才能不重复、不遗漏地一次走完七座桥，最后回到出发点。请问如果尝试，会有多少种可能？4 欧拉七桥问题5后来大数学家欧拉把它转化成一个几何问题——一笔画问题。他不仅解决了此问题，且给出了连通图可以一笔画的充要条件是：奇点的数目不是0 个就是2 个（连到一点的数目如是奇数条，就称为奇点，如果是偶数条就称为偶点，要想一笔画成，必须中间点均是偶点，也就是有来路必有另一条去路，奇点只可能在两端，因此任何图能一笔画成，奇点要么没有要么在两端）。因此，7桥问题无解。 63.2 基本概念图：指由若干节点及连接这些点的线组成的图形。节点：表示某一具体事物边或弧：表示事物之间某种特定关系。连通图：任何两点之间可由一条或多条边相连。否则就是不连通的。圈：若图中某一点边顺序衔接序列中，始点和终点重合，则称之为圈。例如：A-B-E-C-A A-B-E-F-D-ABACDEF 73.2 基本概念树：即是一个无圈的连通图。事故树：从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树。树中的节点具有逻辑判断性质。BACDEF图构成树的两个限制条件有向性：要求连接线的方向根据输入和输出来规定开放性：要求必须保证不形成回路 8事故树的概念形似倒立着的树。树的“根部”顶点节点表示系统的某一个事故，树的“梢”底部节点表示事故发生的基本原因，树的“枝杈”中间节点表示由基本原因促成的事故结果，又是系统事故的中间原因；事故因果关系的不同性质用不同的逻辑门表示。这样画成的一个“树”用来描述某种事故发生的因果关系，称之为事故树。 93.3 事故树分析方法的步骤事故树分析是根据系统可能发生的事故或已经发生的事故所提供的信息，去寻找同类事故发生有关的原因，从而采取有效的防范措施，防止同类事故再次发生。事故树分析的主要步骤包括：3.3.1 编制事故树3.3.2 事故树定性分析3.3.3 事故树定量分析3.3.4 制定预防事故和改进系统的措施 103.3.1 编制事故树① 熟悉所分析的系统---编制事故树的基础和依据 熟悉系统的整体情况。通过深入的调查研究，了解其构成、性能、操作、维修等情况，必要时画出工艺流程图及布置图。② 调查系统发生的各类事故---全面掌握系统事故的基础和依据 收集、调查所分析系统过去、现在以及将来可能发生的事故，同时还要收集、调查同类系统曾发生的所有事故，有利于确定事故类型。③ 确定顶上事件 根据事故调查和统计分析的结果参照事故发生的频率和事故损失的严重程度两个参数来确定。 113.3.1 编制事故树④ 调查与顶上事件有关的所有原因事件 原因事件是从不同方面调查与事故树顶上事件有关的所有事故原因。（请问，我们调查原因时一般应从哪几个方面入手呢？）举例：云南迪庆州独克宗古城火灾事故，某市XX已有建筑倒塌事故等⑤ 绘制事故树把事故树顶上事件与引起顶上事件的原因事件，采取一些规定的符号，按照一定的逻辑关系，连接起来并绘成不成圈的连通图。 12 13 14 15 16 17 18 19 20 香格里拉大火事件2014年1月11日凌晨1时27分，位于云南迪庆藏族自治州州府香格里拉县的独克宗古城发生大火，截至2014年1月11日17时46分，古城内明火已经被扑灭，消防官兵还在搜寻是否有人员被困。据初步统计火灾烧毁房屋100多栋，初步测算已造成经济损失达1亿多元人民币2014年1月1