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科内终末病案质量检查标准 科室： 病人姓名： 住院号： 主管医师： 项 目 分 数 要 求 扣分标准 扣分原因 扣分 一、病案首页 15分 1.填写齐全、规范，无漏项；2.出院诊断完整；3.疗效判定准确；4.医院感染无漏填且在病程中有记录；5.病理诊断填写准确；6.手术术式书写确切；7.切口类别及愈合等级判定正确；8.无漏签或代签字。 一项填写缺陷扣2分 二、入院记录 住院超过24小时必须书写入院记录 未写判为丙级病历 一般项目 5分 填写详细、准确，无漏项。 一项不规范扣1分 主诉及现病史 12分 主诉简明扼要，不超过20个字；主要症状或体征及时间完整；不用诊断或检查结果代替主诉（确无症状例外）。现病史应与主诉紧密结合，内容完整，书写规范。 主诉一项不规范扣2分；现病史与主诉结合不紧、主要内容缺失、无鉴别诊断资料、叙述混乱等任一项内容不规范扣1分。 其它病史 8分 既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史无缺项，且内容完整规范。 缺一项扣3分，一项内容不规范扣1分。 体格检查及专 科情况 10分 检查项目齐全、完整，必要时做肛门、生殖器检查，根据需要记录专科情况。 缺一项扣2分，一项内容不规范扣1分。 辅助检查、初 步诊断 7分 与疾病相关的主要检查及结果，应注明日期；初步诊断确切，主次有序，诊断依据充分、合理。 必要检查未做一项扣2分，未注时间扣1分；诊断不确切扣2分，主次颠倒扣1分。 医师签名 3分 两级医师签名规范、及时、工整，不能代上级医师签名。 无签名或代签扣3分，签名不规范扣1分。 三、各种记录（病程记录及其它记录） 20分 首次病程记录本院医师书写，且及时、内容全面（诊断依据、鉴别诊断等）；入院48小时要有主治医师查房；日常病程记录按规范书写；术前小结、阶段小结、上级医师查房等特殊记录，标题单列，规范书写；另页书写的记录（手术同意书、手术记录、出院记录等）内容完整、准确，签名及时、规范。 重要项目（术前小结、手术记录、术后记录、麻醉记录、手术同意书）缺任一项判为丙级病历；其他缺一项扣2分，内容不规范扣1分。 四、医嘱 10分 长期、临时医嘱不混写；输液分组清晰；药品名称正确；剂型、剂量准确；签字清晰；“取消”医嘱规范书写；各种检查、治疗性操作书写完整、清楚；抗菌素使用合理。 一项不规范扣1分。 五、其他 （书写要求、报告单等） 10分 内容客观、准确；字迹清晰、语句通顺；逻辑性强，无矛盾；无错别字；上级医师用红笔修改并签名；化验单填写齐全、粘贴整齐；报告单无丢失；楣栏填写无漏项；无代签字。 一项不规范扣1分。 总计得分： 签名： 年 月 日