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简易程序医师定期考核表
第 1 页
姓名: 性别: 年龄: 所在科室:
学历: 毕业学校: 从事专业:
医
师 本院工作年限: 专业技术职务: 聘任时间: 年 月
基
本
信 执业类别:(临床、口腔、公卫、中医) 执业起始时间: 年 月
息
医师资格证书号码:
医师执业证书号码:
(考核周期内个人职业道德、业务水平、工作成绩)
个
人
述
职
报
告
医师签字: 年 月 日
以上由医师本人填写,表格一式两份
简易程序医师定期考核表
第 2 页
考核周期: 年 月 至 年 月
考核
信息
考核完成时间: 年 月 日
□具有 12 年以上执业经历,在考核周期内无不良行为记录
□具有 5 年以上执业经历,在考核周期内有良好行为记录并且无不良行为记录
适用 良好行为记录:
简易
程序
理由
考核委员会办公室
年 月 日
科室
考核
意见
科室考评组长(签字): 科室主任(签字): 年 月 日
考核
委员会
审核
意见
考核委员会办公室
年 月 日
考核结论: □ 合格 □ 不合格
考核
结果
考核委员会主任/副主任委员(签字 ):
年 月 日
备注
注:考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏。
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