托管新生入院报名表.docxVIP

xx托管新生入院报名表 幼儿姓名： 性别 出生年月： 年 月 日 幼儿身份证号码： 家庭 成员 关系 姓名 年龄 学历 工作单位（部门） 职 称 移动电话和 身份证号码 休息 时间 父亲 母亲 主要 接送 人 关系 姓名 退休否 工作单位 联络电话 家庭地址（请准确填写实际居住地址） 电话 邮编 户口所在地： 该幼儿户籍属于以下何种情况，请在选项中打“√” 本区______外区______外籍______ 外省市______台湾籍______ 其他联系地址 电话： 保健要点 是否有过入厕训练：□是□否 午睡时是否使用尿布：□是□否 是否自己吃饭：□是□否 是否挑食：喜食__________厌食__________ 是否会穿脱衣服：□会□否 午睡时否有特殊习惯：无__________有：__________ 备 注 请家长仔细阅读本备注事宜，本着对孩子和学校负责的态度，如实填写，如因填写情况不明或不实所造成的儿童疾病延误或救治措施不利而形成成果的，责任由填写者负责。 一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）： 1、委托托管带孩子就医或采取应急措施。（ ） 2、委托托管边采取措施边告知家长。（ ） 3、先告知家长，由家长决定怎么办。（ ） 4、紧急联络人电话： 二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“√”）水痘