支气管哮喘教学查房.ppt

见习九河北省人民医院 张凤蕊 患者基本信息 患者张某，女，61岁。主诉：发作性喘息30余年，加重1周入院。 现病史：患者缘于30余年前无明显诱因出现喘息，伴气急、咳嗽，自行口服药物治疗（具体不详），症状可缓解。后患者上述症状反复发作，多于感冒或接触刺激性气味、灰尘等后发作，偶可自行好转，为进一步诊治就诊于当地医院，行肺功能检查提示为“支气管哮喘”，予以布地奈德福莫特罗粉吸入剂，自述症状控制可，后患者不规律应用上述药物吸入治疗。上述症状时而反复。1周前患者受凉后上述喘息、气急症状明显加重，就诊于社区门诊，给予输液治疗（具体不详），症状无好转，为求进一步诊治，收入我科住院治疗。患者自发病以来精神，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前无明显变化。 既往史：既往肺结核病史40余年，自诉已经治愈；10年前因子宫肌瘤行子宫摘除术，术中给予输血（具体成分不详）；否认冠心病、高血压、糖尿病、脑血管等疾病；否认肝炎、伤寒等传染病史；无外伤史；自诉氨茶碱药物过敏，否认其他药物及食物过敏史。 家族史：父母已逝，死因不详。查体：T36.3℃，P82次/分，R20次/分，BP140/64mmHg。神志清楚，查体合作，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 血液分析：白细胞计数10.45*10^9/L,中性粒细胞75.10 %新冠病毒核酸检测：阴性。胸部CT平扫+三维重建提示：双肺散在微小结节及小结节，建议定期复查。双肺多发条索。右侧斜裂胸膜局限性增厚。血气分析（未吸氧）：PH值:7.42;氧分压:78.80mmHg;二氧化碳分压:36.10mmHg;实际碳酸盐:22.80mmol/L;辅助检查 诊断诊断支气管哮喘 支气管哮喘 是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，多变的可逆性气流受限。气道高反应性(airway hyperresponsiveness,AHR):是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态，表现为病人接触这些刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应。AHR 是哮喘的基本特征,可通过支气管激发试验来量化和评估,有症状的哮喘病人几乎都存在 AHR。 临床症状： 典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难,可伴有气促、胸闷或咳嗽。症状可在数分钟内发作,并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。 体征： 发作时典型的体征为双肺可闻及广泛的哮鸣音,.呼气音延长。但非常严重的哮喘发作,哮鸣音反而减弱,甚至完全消失,表现为“沉默肺”,是病情危重的表现。非发作期体检可无异常发现。 分类有些病人尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘。以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘(CVA)以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称之为胸闷变异性哮喘(CTVA)。 实验室和其他检查(一)痰嗜酸性粒细胞计数大多数哮喘病人诱导痰液中嗜酸性粒细胞计数增高(2.5%)，且与哮喘症状相关。诱导痰嗜酸性粒细胞计数可作为评价哮喘气道炎症指标之一，也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感指标。(二)胸部X线/CT 检查哮喘发作时胸部 X线可见两肺透亮度增加,呈过度通气状态,缓解期多无明显异常。胸部 CT在部分病人可见支气管壁增厚、黏液阻塞。(三)呼出气一氧化氮(FeNO)检测FeNO 测定可以作为评估气道炎症和哮喘控制水平的指标,也可以用于判断吸入激素治疗的反应。 (四)肺功能检查1、通气功能检测 哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，用力肺活量(FVC)正常或下降.第一秒用力呼气容积(FEV1)、1秒率(FEV1/FVC%)以及最高呼气流量(PEF)均下降；残气量及残气量与肺总量比值增加。其中以 FEV1/FVC%70%或FEV1低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。病变迁延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。2.支气管激发试验(BPT) 用于测定气道反应性。常用吸人激发剂为乙酰甲胆碱和组胺，其他激发剂包括变应原、单磷酸腺苷、甘露醇、高渗盐水等,也有用物理激发因素如运动、冷空气等作为激发剂。观察指标包括 FEV1、PEF等。结果判断与采用的激发剂有关，通常以使 FEV1下降20%所需吸入乙酰甲胆碱或组胺累积剂量(PD20-FEV1)或浓度(PC20-FEV1)来表示，如 FEV1下降≥20%，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。BPT适用于非哮喘发作期、FEV1在正常预计值70%以上病人的检查。 (四)肺功能检查3.支气管舒张试验(BD