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病机十九条中的热与寒 《内经》病机十九条中〃热〃与“寒〃的病机解释，以及它们的临 床指导作用。 01诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒本条辨析病机的着眼点是水液的澄澈清冷，其中水液的概念，包含范 围甚广，诸如痰液、尿液、脓液、鼻涕、汗液、大便性状、带下的性 状等。 澄澈清冷，是稀薄、清冷、透明之意，这是确定寒性病机的要点，此 正与另一条病机中“水液浑浊，皆属于热〃相对应。 从临床实际看，水液的性状确然是诊察寒热的关键所在。说明《内经》 所示，皆为临床实践经验的总结。 例如，咳痰清稀者，多属寒痰，宜温化；小便清长者，多肾阳不足, 宜温补肾阳；外科疮疡中，脓液清稀者，多属阴证，宜补气温阳托疮; 妇科中白带清稀者，多属寒证，或寒湿下注，或脾肾阳虚，治当温散 寒湿，或健脾温肾；秦景明治外感中热泻，分热在表者用柴葛苓连汤，热在里者用枳壳黄 连汤。 若伤寒阳明腑实，燥屎内结，亦可见下利清水，为热结旁流之象，治 宜攻下燥结，方用大、小承气汤或调胃承气汤化裁。 伤食泻可用保和丸、枳术丸，如食滞较重，泻之不畅者，可因势利导, 采用通因通用法，以枳实导滞丸，以推荡积滞为主，食积去而泻自止。 倘若系酒积致泻，宜清化湿热，佐以解酒毒，药用黄连、厚朴、葛花、 枳壳、山楂、麦芽、陈皮、木通、甘草等。葛花解醒汤、平胃四苓散 等也可随症化裁。 案例: 蔡某，男，36岁，1967年7月。 主诉：腰痛腹泻，伴里急后重1个月。 病史：患者素嗜酒，时值酷暑，劳作于烈阳，汗出甚多，既饥又渴, 暴饮冰冷啤酒2瓶，复以海鲜佐食，夜卧露天。 次日即吞酸吐呕，吐出酸腐难闻，午后又起泄泻，初如水样，伴腹痛, 继以如败卵及不消化食物，里急后重，舌黄苔垢腻，脉滑而数。 送当地卫生院急诊，经西医药处理后好转，唯腹痛腹泻，伴里急后重 症不减，大便4次/日，有少许黏冻，大便化验阴性，遂求诊中医。 此酒、食、热、寒交织为患，加之素嗜酒，湿热内蕴，下注肠道，传 化失职。 拟木香槟榔丸法出入：木香9g,槟榔12g,青陈皮（各）9g,葛根30g,川连6g,黄苓15g,马齿宽30g,延胡索12g,炒白术芍（各） 12g,甘草4.5g, 7帖后诸症若失。 再以上方加减善后：炒白术12g,焦米仁15g,董佩兰（各）12g, 制半夏12g,川连4.5g,茯苓15g,木香6g,青陈皮（各）9g,黄 苓12g,焦楂曲（各）12g。7帖，告愈。 L涕清稀者，多为寒邪侵窍，治宜祛风散寒辟浊；腹泻大便清稀如水,或如鹫澹者，多属寒邪侵犯胃肠，或脾阳不振，虚寒内生，治宜温散 寒邪，或健脾温中。 所以从水液性状来辨证寒热，实乃临床重要法门。 案例: 某女性患者，70岁，有老年性慢性支气管炎史10余年，常遇秋冬而 发，近因天气骤冷，诱发感冒，继则慢支发作，曾屡用抗生素及平喘 止咳化痰药，证情稍减，但仍未平息。 刻诊：咳嗽气促，走路时喘促尤甚，夜间尚能平卧，咳痰色白，清稀, 如泡沫状，量多，昼夜约有300mL无明显寒热，但怕冷肢倦，精神 不振，食欲减退，大便少，舌苔白腻，脉弦滑。 此久咳经年，肺脾肾皆虚，寒从内生，复感时邪，内外交困，痰气交 阻。治先拟小青龙汤合三子养亲汤化裁，待标症稍缓，再以图本。 生麻黄12g,桂枝12g,干姜9g,制半夏12g,细辛6g,五味子9g, 莱瓶子15g,白芥子12g,炙苏子12g,光杏仁12g,拿茄子12g,白 前胡（各）12g,厚朴6g,枳壳实（各）12g,甘草4.5g 14剂后，咳喘略缓，咳痰量减少，食欲增加，苔白脉滑，走路依然 喘促。宿痰根深蒂固，饮邪未尽，当再以祛邪为主。 上方加炙紫苑15g,百部12g,继服14齐人症情进一步缓解，咳痰转 稠，色白，量少，咳稀，大便通润，纳谷转馨。 改拟标本并治方：黄黄30g,党参15g,炒白术12g,茯苓15g,甘草 4.5g,白前胡（各）12g,制半夏12g,陈皮9g,炙苏子12g,炙紫荒12g,百部12g,黄苓12g,枳壳12g此方加减调治匝月，诸证悉平，唯夜间尚有轻咳，痰少，纳便均调, 行路喘息明显减轻。 按语： 中医辨寒证，一从患者的主观感受怕冷、肢寒；二从医生的望诊，患 者精神委顿，精神倦怠，面色、舌色淡白等；三从病人的分泌物、排 泄物观察，大多有淡白、清稀、湿润、透明等性状。 该患者咳痰色白，如泡沫状，量多，属寒痰无疑。遂循仲景〃病痰饮 者，当以温药和之〃的原则，用干姜、细辛、桂枝、半夏、陈皮等温 化寒痰，往往收效满意。 因此，辨痰液在本案辨治中具有重要意义。 02诸转反戾，水液浑浊，皆属于热〃转反戾〃皆属筋脉转筋、角弓反 张、拘挛为患，从病机十九条看，筋脉拘急痉挛的病机有风伤筋脉、 寒客筋脉、湿滞筋脉、火热煎灼筋脉等原因，但若伴有〃水液浑浊〃 者，那么病机必然属于热无疑可见，本条着眼水液的性状，是确定寒 热病机的关键。在理解时可与另一条病