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2021 年唾液腺恶性肿瘤两种国际指南的解读与比较（全文） 摘要 为给唾液腺恶性肿瘤（salivary gland malignancy，SGM）的诊疗提供循证建议，2021 年美国临床肿瘤学会和美国国家综合癌症网分别制订和更新了 SGM 临床实践指南。本文从 SGM 的术前评估、手术治疗、放射治疗、系统性治疗、随访和复发转移性疾病诊疗等角度出发，对两种指南 进行解读和比较分析，旨在为我国 SGM 的诊疗提供临床指导。 唾液腺恶性肿瘤（salivary gland malignancy，SGM）占所有头颈部恶性肿瘤的 1%~5%，绝大多数系上皮性肿瘤，间叶组织来源的肿瘤较少见。 SGM 具有广泛的组织学表现和多种生物学行为［ 1］。目前，外科手术仍是治疗 SGM 的主要手段，辅助放疗对晚期病变疗效更佳。高风险或高度恶性的 SGM 具有侵袭性、转移性等特点，除手术治疗外，常需辅助额外的治疗。在疾病复发和（或）转移的情况下，系统治疗的作用也一直存在争议。对 SGM 进行早期诊断和有效治疗可改善患者的总生存率。 2021 年，美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）和美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）分别颁布和更新了 SGM 临床实践指南［2-3］。本文将从 ASCO指南提出的关于SGM 的6 个临床问题入手，对两种指南进行解读和比较， 以期为国内 SGM 的诊疗提供建议和参考。 一、ASCO 及 NCCN 指南简介 ASCO 成立于 1964 年，由来自 150 多个国家或地区的 45 000 多名肿瘤学专家组成，是全球领先的肿瘤专业组织。自 1993 年起，ASCO 针对不同的临床领域制订指南，目前涵盖乳腺癌、胃癌、头颈部癌症和血液系统 恶性肿瘤等领域。每年 ASCO 专家组根据疾病的严重性、疾病诊疗存在的争议和诊疗的变化三方面进行选题，通过文献检索、征询意见和循证医学 委员会审查等流程完成指南的制订。ASCO 循证医学委员会使用推荐意见分级的评估、制订及评价方法将证据等级分为高、中、低和很低 4 个等级， 结合决策支持指南方法论和 BRIDGE-Wiz 软件将推荐强度分为强、中等和弱 3 个等级［4-5］。2021 年 4 月，ASCO 专家组检索 2000 年 1 月至 2020年 12 月发表的 SGM 相关文献，最终纳入 293 篇，形成了 2021 年《唾液腺恶性肿瘤的治疗》临床指南。该指南从 SGM 术前评估、手术治疗、放射治疗、系统性治疗、随访和复发转移性疾病的管理 6 个临床问题出发， 分条依次提出建议。 NCCN 于 1993 年成立，是由美国 31 家肿瘤中心组成的非营利性学术组织。NCCN 依据不同学科制订综合性指南，再按照解剖部位或病理类型进一步分组，针对检查、治疗和随访原则等提出建议。现今 NCCN 指南是全球肿瘤临床实践中应用最广泛的指南［6］。每年 NCCN 专家组通过多中心临床研究和文献检索等方式对指南进行更新。2021 年 12 月，正式发布了 2022 年第一版 NCCN 头颈部肿瘤指南，SGM 部分从术前检查、临床分期、治疗方法和疾病复发管理 4 个方面进行了详细规范。NCCN 指南将 证据和共识分为 4 个级别：第 1 类，基于高级别证据，专家组一致同意； 第 2A 类，基于较低级别证据，专家组一致同意；第 2B 类，基于较低级别证据，专家组基本同意；第 3 类，基于任一级别证据，专家组意见存在明显分歧。第一版 NCCN 头颈部肿瘤指南中的多数建议是 2A 类。 与 ASCO 指南不同的是，NCCN 指南证据来源除文献检索外，还依赖于31 个成员机构开展的多中心临床研究和专家共识。NCCN 指南并非每年进行新的选题，而是在原有的基础上进行更新，以路线图呈现。 二、SGM 诊疗指南解读与对比1.SGM 患者的术前评估：见表 1。 ASCO 专家组建议病理科医师使用风险分层方案报告 SGM 的细针穿刺活检（fine-needle aspiration biopsy ，FNAB）结果［7］，尤其应注意高度恶性 SGM 的特征（证据类型：循证；证据等级：中等；推荐强度：强）。病理科医师可在 FNAB 和粗针穿刺活检的基础上进行辅助检测（如免疫组织化学或分子研究），以支持SGM 的诊断和恶性风险报告（证据类型：循证；证据等级：低；推荐强度：弱）。 NCCN 指南认为对于存在唾液腺肿物的患者术前评估除完整的体格检查、 影像学检查和穿刺活检外，还应进行术前麻醉评估、口腔评估、营养、言 语、吞咽功能评估以及抑郁症筛查，为患者提供戒烟及生育或生殖咨询，