医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表.docxVIP

医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表 法人（负责人）：电话： 法人（负责人）： 电话： 医疗机构经济性质：公立口非公立口 医疗机构分类：非营利性口营利性口 地址： 医疗机构类别：未定级口一级综合口一级专科口二级综合口二级专科口三级综合口三级专科口 自查和整改情况报送属地卫生计生行政部门是口否口 项目 检查内容 医疗机构自查自纠 卫生计生部门监督检查 自查结果 存在问题 是否整改 检查结果 存在问题 是否整改 机构资质 1.是否将许可证、诊疗科目、诊疗时间悬挂于明显处 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 2.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 3.《医疗机构执业许可证》是否按期校验 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 4.实际执业地点与登记地址是否一致 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 5.使用的牌匾、工作人员的胸牌、医疗文件和发票的名称是否一致 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 6.是否出租承包科室 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 7.科室设置、人员配备是否符合《医疗机构基本标准》 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 人员 资质 1.是否在官网或医疗机构显著位置公示医务人员资质 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 2.是否使用非卫生技术人员或使用卫生技术人员从事其专业以外的诊疗活动 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口  3.是否使用执业地点未经注册变更或备案的医护人员从事诊疗护理工作 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 4.实际医务人员数量与审批时比较是否减少 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 诊疗科目 1.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 2.是否在登记的范围内开展诊疗活动 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 3.是否按照手术分级管理要求对医师进行手术授权和动态管理 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 4.是否有医疗技术评估与管理档案制度 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 5.开展国家和省级限制性医疗技术是否备案 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 6.是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》从事相应的母婴保健技术 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 7.开展计划生育技术服务项目是否核准登记 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 诊疗行为 1.是否以书面方式向患者或其亲属公开医疗过程、收费标准、医保结算等诊疗信息 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 2.医师是否经培训考核合格，获得相应抗菌药物处方权 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 3.药师是否经培训考核合格，获得相应抗菌药物调剂资格 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 4.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 5.开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合格取得麻醉药品处方权 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 6.是否私自采集、买卖、调配血液和开展或协助开展脐带血造血干细胞的采集 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口  7.是否按规定书写门诊及住院病历 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 广告宣传 1.发布医疗广告是否取得《医疗广告审查证明》 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 2.医疗机构内是否发现虚假、夸大宣传行为 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 3.医疗机构门户网站和媒体广告是否发现虚假、夸大宣传行为 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 4.是否发现“医托”等不正当手段招揽病人行为 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 医疗收费医保管理 1.是否公示收费项目及收费标准 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 2.对实行男科、妇科等物理治疗的，是否书面告知治疗适应症、治疗目的、治疗所需的总次数、总费用的单次费用、可能的医疗风险和替代治疗方法等，并经患者或近亲属书面签字确认。 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 3.是否发现医务人员“开单提成”行为 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 4.是否发现套取、骗取医保资金行为 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 检查人员:日期：陪同人员: 检查人员: 日期： 日期：