急诊肠梗阻手术患者的麻醉管理.pdfVIP

卅_ 噩 s 曹 e g 病例摘要 •患者，女性，75岁，体重61 kg ,身高158cm ; •主诉:发现升结肠占位4个月,腹痛伴恶心呕吐2天 •现病史：结肠癌可能，肝脏多发转移可能，腰椎术后，于我院化疗后出现骨髓 抑制。患者2天前突发腹痛， 伴有恶心呕吐，呕出胆汁样液体，同时排气停止。 •入院时生命体征:体温(T ) 38.5°C ,心率(HR ) 84次/分，呼吸频率(RR ) 20次/分，血压(BP ) 115/64mmHg ■既往史：既往有高血压、冠心病病史，具体情况不 。 •术前诊断：肠梗阻 病例摘要 ♦辅助检查 •实验室检查： •出凝血系列检查:凝血酶原时间：14秒(正常值：9. 6\3.0秒)，国际标准化 比值(INR ) : 1.24 (0.8^1.2)，纤维蛋白原:5. 25g/L ( 2. 0、4. Og/L ),活 化部分凝血活酶时间(APTT) : 66. 8秒；B型利钠肽(BNP ) 544pg/ml (0^100pg/ml )； •血常规：血红蛋白：97g/L (正常成年女性：110 150g/L ),血小板计数： 71xlO9/L ( 125350xl09/L )；肌钙蛋白i ： 0. 06ng/ml ( 0. 04ng/ml ) 病例摘要 ・心电图：1 .窦性心动过速；2.频发房性早搏部分未下传，部分 伴 差异传导 ・心脏超声（术前）:1 .左房增大；2.左室壁收缩活动欠协调；3.轻 度二尖瓣反流；4.主动脉瓣钙化；5.轻度三尖瓣反流；6.左心室收 缩功能未见明显异常；7.左室舒张功能减退，射血分数（EF ） 58% ,心输出量（CO ） 5.1L/min ,每搏量（SV ） 66ml ・胸片：两肺散在多发渗出；右侧胸腔积液；心 包积液（图1 ） 深入思考 -此类患者的术前检查还应补充进行: ① 气道评估：张口度、马氏分级、颈部活动度、甲颌距离、床旁超声评估，以及是否有假牙、松 动的牙齿等; ② 床旁超声检查：评估患者的心功能。 •针对肠梗阻急诊手术患者应该如何设定麻醉预案？ ,该病例因 〃肠梗阻急诊入院手术,依据现有的辅助检查结果,建议患者入室后再次询问 病史、禁食禁饮时间，评估患者的全身营养状况及心功能分级,容量、电解质平衡情况, 对于麻醉科医师而言，患者在病房中胃肠减压持续的时间、弓I 流出的量，需要格外关注。 -针对此类反流误吸高风险的患者，目前的主流观点仍然是首选快速顺序诱导，只有患者 同时存在反流误吸风险与可预料到的困难气道的情况下，才首选清醒插管。 知识点链接 ・饱 患者的麻醉管理要素 ・饱 患者的麻醉管理要素如下: ① 提前备好吸引器; ② 推荐头高足低位进行麻醉诱导，但是最合适的体位尚存争议; ③ 仔细评估气道后可采取快速顺序诱导麻醉，但是不进行正压通气，英国 困难气道协会（DAS ）发布的最新指导意见是，技术熟练者可在诱导期间 给予＜ 20cmH2。压力的面罩通气，一旦患者在诱导期间发生低氧血症， 权衡利弊后可给予＜ 20cmH2O压力的面罩通气； 知识点链接 ④ 环状软骨压迫（Sellick手法）：2000年，发表在European Journal of /Aoaest/ies/o/og ^J—篇文章中,作者演示了压力体验装置，方便麻醉科 医师感受20牛顿和40牛顿的手感（图2 ）:先将50ml针筒抽出，拉到刻度 50处，再将前面的针头堵住，堵住之后往下按。按压到38ml处相当于20 牛顿，按压到30ml处相当于40牛顿； ⑤ 反流重在预防：可通过减少胃内容量（如胃肠减压、胃管吸引），提高 胃液pH值（使用抑酸药） 来实现； ⑥ 清醒气管插管:该方法耗时长、需要患者配合，且患者容易发生呛咳、 感受