三级综合医院评审标准实施细则落实情况.pdfVIP

三级综合医院评审标准实施细则落实情况 为了迎接三甲综合医院等级评审工作，加强科室建设，提高医疗质量根据“2012 年第四次内审工作安排”及“三级综合医院评审 标准实施细则”我部计划于 2012 年 7 月 3 日至7 月 31 日对相关科室进行院内第四次内审工作，总结如下： 一、 检验科 1、有大型设备检查阳性率的定期分析和评价;临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。 本条与检验科无关。 2、有血液制剂的使用指南或规范，方便查询;有对血液制剂使用实施分级管理。 完成，科室制定了《临床输血技术规范》； 院里成立“临床输血管理委员会”，孙光主任定期检查临床病历，每半年进行输血管理工作汇总上交医务部，由医务部上 交主管院长，在周会进行总结。 3、符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达≥95%。 自体输血率不能达标；术中合理用血率无法进行统计，目前只能进行回顾性调查总结。 主要问题有：自体输血主要包括两部分：①患者自体采血进行储备②将患者在术中的失血进行收集备用。 自体输血应有麻醉科牵头检验科配合进行，我院目前自体输血开展不合格，自体输血率不达标。