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卫生部门急诊病历书写规范 第1页/共45页 2 《卫生部2010门急诊病历书写规范》解 读 第2页/共45页 3 第3页/共45页 4 基本要求 门（急）诊病历书写要求及内容 住院病历书写要求及内容 打印病历内容及要求 其他 第4页/共45页 5 一、基本要求（十条） 第5页/共45页 6 第6页/共45页 7 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第7页/共45页 8 第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第8页/共45页 9 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 第9页/共45页 10 二、门（急）诊病历书写要求及内容 第10页/共45页 11 第11页/共45页 12 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录