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住院患者自费药品知情同意书 患者使用自费药品诊疗项目知情同意书 尊敬的患者/患者家属/法定监护人/委托代理人： 我是一名新农合对象，目前因病住院治疗。为了治疗疾病，我需要使用下列自费药品或诊疗项目： 日期 药品（或诊疗项目） 剂量 医生患者/法定监护人/委托代理人签名 在此，我已经被告知以下情况： 1. 使用上述自费药品/自费项目是因为疾病需要，但该药品/项目未列入新农合目录，也没有其他新农合药品/项目可替代。 2. 该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，需要我自行承担。 3. 使用该药品/项目可能会使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员对效果方面不作承诺。 4.