老中医医案记录.docxVIP

老中医医案记录整理 医案记录 姓名: 胡某性别 : 女年龄:79 岁 民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况: 已婚初诊时间 :2015.4.5 主诉: 间断性恶寒汗出多年 , 再发半月余。 现病史:每稍感风寒即觉畏寒 ,夜间汗出 ,常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效 ,反复发作 ,缠绵难愈。半月前因受凉再次出现上述症状 ,经输青霉素、清开灵注射液等无效。现症 : 恶寒, 低热,夜间汗出 , 乏力。舌边尖红 , 舌苔厚腻微黄, 脉弦紧。 既往史（ 药敏史 ）:40 年前曾患疟疾 辅助检查 :体温 37.5 ℃。血常规 :WBC 5.2×109/L,N0.65,L0.35 。辨证分析 : 风寒袭表证 中医诊断:感冒（太阳少阳合病 ） 西医诊断 : 病毒性感冒 治法: 和解少阳 , 解表温里。方药: 柴胡桂枝干姜汤加味。 柴胡 15g,黄芩 12g,桂枝 10g,白芍 15g,干姜 10g,煅牡蛎 30g,花粉 15g,常山15g,茵陈 20g,金银花 20g,连翘 20g,甘草 10g。3 剂,水煎服 复诊:目前精神尚可 ,服药平和,畏寒减轻,汗出减少,仍感乏力。舌尖红 ,苔厚 腻微黄,脉弦细。以上方加黄芪 30g,白术 10g。3 剂, 水煎服。 心得体会:脾肺气虚 ,稍感风寒即觉畏寒 ,夜间汗出 ,低热,常服一般治感冒药物反复发作 ,缠绵难愈, 伴乏力明显。既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品 ,致使太阳之邪内陷 ,少阳枢机不利 ,又有内陷太阴之势。《伤寒论》原文提出 :“伤寒五六日, 已发汗,而复下之 , 胸胁满, 微结, 小便不利 , 渴而不呕 , 但头汗出 , 往来寒热 , 心 烦者,此为未解也 ,柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮 的方剂。《伤寒论》中认为少阳为半表半里 , 是表里传变的枢机 , 不仅是表证传里的 枢机, 也是三阳病传入三阴的枢机。 签名: 年月日 指导老师点评 : 签名: 年月日 医案记录 姓名: 郭某性别 : 女年龄:51 岁 民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况: 已婚初诊时间 :2015.5.15 主诉:咳嗽 10 余年,伴大便稀 现病史:患者干咳,每至冬天发病 ,至春而愈。近半年加重 ,入秋即咳。到某西 医医院就诊,西医诊断为“慢性支气管炎” ,给予西药治疗 ,效果欠佳,故求治于中 医。现症 :干咳无痰, 咽痒,大便稀,纳可,小便可。舌质红 , 苔白,脉弦 既往史（ 药敏史 ）: 既往有慢性阑尾炎病史。辅助检查 :- 辨证分析 : 气阴两虚证 中医辨证 :咳嗽（气阴两虚 ） 西医诊断 : 慢性支气管炎 治法: 益气养阴 , 宣肺止咳。 方药:党参 30g,麦冬 10g,五味子 12g,干姜 15g,细辛 4g,柴胡 15g,黄芩 10g, 炙麻黄 6g,附子 6g,桂枝 15g,白芍 15g,炙甘草 10g。15 剂,水煎服。 复诊:咳嗽明显改善 ,现遇冷咽痒,咳嗽无痰,纳可,二便调。舌淡,苔白,脉弦。 以上方加桔梗 12g、半夏 12g。15 剂, 水煎服。 心得体会 :内伤“咳嗽”一证 ,多因感冒迁延日久 ,脾肺气虚,肝阴血虚 ,致使土不生金,木火刑金 , 肺失宣降 ,肺气上逆而作。本案辨治应该注意以下三点 :一是患者患病日久 ,气阴耗伤。二是遇冷而发咽痒 , 为风邪犯肺之象。三是大便稀 , 为脾肾阳虚,清阳下陷之证 ; 舌质红,脉弦, 为木郁化热所致。故在益气养阴的基础上 , 加入疏风（ 肝） 宣肺、温补脾阳之品。签名 : 年月日 指导老师点评 : 签名: 年月日 医案记录 姓名: 梁某性别 : 男年龄: 47 岁 民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况: 已婚初诊时间 :2015.5.20 主诉:气喘 10 年余,加重 2 年。 现病史: 患者于 10 年前出现咳嗽、气喘症状 ,晨起吸烟后症状加重 ,伴咳嗽、吐白痰,未予治疗。近 2 年症状日渐加重 ,遂来诊。现症 :阵发性咳嗽、气喘 ,吐白痰, 鼻塞,活动后气喘加剧 ,心慌、胸闷,饮食尚可,便溏,一日 3~4 次。舌质暗 ,舌苔黄腻, 脉细数。 既往史（ 药敏史 ）: 对橡胶、冷空气过敏 辅助检查 : 心电图提示 : ①窦性心动过速 : 心率 103 次/ 分; ②侧壁及下壁缺血 ,T 波改变。胸片提示 :支气管炎性改变 （肺纹理增粗,模糊,肺中下野点状阴 影 ）。 辨证分析 : 外寒内饮证中医辨证 : 咳嗽 西医诊断 : 慢性支气管炎治法: 外散风寒 , 内温化饮 方药: 小青龙汤合生脉散加味 炙麻黄 6g,桂枝 15g,炙甘草 10g,干姜 12g,细辛 3g,五味子 10g,白芍 15g,党 参30g,麦冬 10g,陈皮 2