麻醉医师授权申请表.docxVIP

麻醉权限申报申请表 姓名 年龄 科室 专业 工作情况 麻醉授权小组考核意见 职务 职称 申报手术级别 科主任意 见 签字： 年 月 日 医务科审 核 年 月 日 麻醉医师申请授权表 申请科室申请时间申请理由： 申请人 麻醉名称 科主任意见： 签名： 年 月 日 医疗授权委员会意见： 签名： 年 月 日 院领导意见： 签名： 年 月 日 签名： 签名： 年 月 日 医院麻醉医师资格准入申请表 姓名： 专业： 职称： 取得职称年限： 年 麻醉病人的（ASA）病情分级 麻醉病人病情分类 Ⅰ级：心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变的病 人； Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段的患者； Ⅲ级：并存病情严重，体力活动受限，尚能应付日常活动，功用处于早期失代偿阶段的患者； 可否独立完成是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □  例数 麻醉病人病情分类 Ⅳ级： 有严重系统性疾病，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁， 功用处于失代偿阶段的患者； Ⅴ级： 无论手术与否，生命均难以维持 24 小时的濒死病人。 Ⅵ级： 确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术的患者。 可否独 例数 立完成是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 特殊手术麻醉及操作技术 名称 可否独立完成 独立完 名称 可否独立完成 独立完 心脏、大血管手术麻醉 是 □ 否 成例数 □ 颅内动脉瘤手术麻醉 是 □ 否 成例数 □ 巨大脑膜瘤手术麻醉 是 □ 否 □ 脑干手术麻醉 是 □ 否 □ 肾上腺手术麻醉 是 □ 否 □ 多发严重创伤手术麻醉 是 □ 否 □ 休克病人麻醉 是 □ 否 □ 高位颈髓手术麻醉 是 □ 否 □ 器官移植手术麻醉 是 □ 否 □ 高龄病人麻醉 是 □ 否 □ 新生儿麻醉 是 □ 否 □ 控制性降压 是 □ 否 □ 是 □ 二（丙）级手术：有一定风险、 是 □ 一（丁）级手术：风险较低、过程 否 □ 过程复杂程度一般、有一定技 否 □ 简单、技术难度低的普通手术； 术难度的手术； 三（乙）级手术：风险较高、过程 是 □ 四（甲）级手术 ：风险高、过 是 □ 较复杂、难度较大的手术； 否 □ 程复杂、难度大的重大手术。 否 □ 新开展的项目、科研手术： 低温麻醉是 低温麻醉 是 □ 否 □ 有创血管穿刺术 是 □ 否 □ 心肺脑复苏 是 □ 否 □ 外科手术分级 可否独 独立完 可否独 独立完 分类 分类 立完成 成例数 立完成 成例数 说明：根据《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（卫医发〔2001〕169 号）文件第五条规定：“对病 人实施紧急医疗救护的不属于超范围执业”。故遇到紧急救治情况下，具有医师资格并在我院注册的麻醉医师 实施麻醉时可不受以上分级管理限制。