一级医院医疗质量管理考核评分标准.pdf

附件1: 重点要求 检查方法与检查内容 得分 (一）依法执业（10分） ①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变 1、医疗机构及工作人员依法执 化时应及时办理变更注册登记；不在有效期内或未按时校验扣0.5分，未及时变更注册扣0.5分； 业。（5分） ②实地查看并核实：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；名称不规范扣 1分。③实地查看，并核实：医疗机构不得出租、 转让或承包科室、病区、诊室。 有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况扣3分。 2、按照《医疗机构管理条例》 的规定，重点考核诊疗科目许 实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录。发现诊疗科目与执业许可证不符不得分， 可情况。（2分） 3、落实《执业医师法》、《护 执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不 士管理办法》《医疗广告管理 得超范围执业。 办法》等规定，严禁非卫生技 查岗位设置文件、查看人事名册。查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。查看医疗广告审查证明。0.5分 术人员从事诊疗活动，严禁发 未落实各岗位任职资格条件扣0.5分。如发现有卫生技术人员非法执业或违法发布或变相发布医疗广告行为不得分。 布非法医疗广告。（2分） 4、接受卫生行政部门监督，落 查看卫生行政部门监督意见书。未落实监督意见不得分。监督意见落实不到位扣0.5分。 实监督意见（1分） (二）医疗与应急（10分） 1、医疗管理职能部门应加强对 临床、医技、药学部门质量管 理、评价和监督工作。对急症 查阅管理标准及工作记录。未建立标准扣2分。监管不力扣1分 科、手术室等重点部位有专门 监管制度。（3分） ① 实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失 职与责任追究制。（1分） 查看领导班子成员名单及合理分工的文件。提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。员工访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全 工作情况。领导班子结构不合理，分工不明确扣0.2分。院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重30%扣0.2分。视员工对领导班子 2、组织机构设置（3分） 的评价情况扣0.2-0.6分。 ②建立院、科两级管理责任制。（2分） 有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。查医院奖 惩制度及实施情况，有记录。结果与科主任任职挂钩。无科室管理目标责任制扣1分。抓质量、安全措施不到位扣0.5分。无奖惩制度或不落 实扣0.5分。 3、职能部门具备处理异常医疗 ① 有异常医疗信息报告制度，职能部门对异常医疗信息应具备分析与应急处理能力0.5分 信息、医疗纠纷、应急事件和 ② 考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况。0.5分 医患关系协调能力。建立医疗 ③ 检查前两年医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况（查阅记录），举实例剖析。无报告制度扣 0.2分，发现有医疗投诉不调查、不处理 事故和医疗纠纷预警、应急处 扣0.2分。发现一例严重差错无登记扣 0.2分，或医疗事故不及时报告扣 0.2分。无正确处理总结经验教训及整改措施扣 0.2分，发生二级以上 置机制以及医患矛盾排查调解