车险人伤案件审核要点.pptVIP

* * 车险人伤案件相关费用的核定 客服中心医核处 第一页，共二十四页。 主要法律依据 《中华人民共和国道路交通安全法》 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》[法释（2003）20号] 第二页，共二十四页。 一、医疗费的审核 （一）医疗费计算的截止时间 （二）就诊医院 （三）医疗费具体项目的审核 1、挂号费 2、门诊观察治疗费 3、医药费 4、检查费 第三页，共二十四页。 5、治疗费 6、医院护理费 7、医疗服务设施费用 8、救护车费和救护出诊费 9、必要的康复费、适当的整容费、其他后续治疗费 10、材料费的一般分类：常规材料费：注射输液（血）器、敷料、引流管（袋，瓶）、胸腹带、手术麻醉耗材等限于医保规定；特殊材料费：内固定材料（螺钉、钢板、髓内针、人工骨板和关节）、造影剂等，按医保规定执行。 第四页，共二十四页。 11、各类常见创伤的诊疗方案： （1）四肢创伤。主要指四肢骨折、关节韧带损伤、血管神经损伤。 （2）颅脑和脊髓创伤。主要指颅骨骨折、脑损伤、颅内出血和血肿、脊髓损伤。 （3）腹部创伤。指肝、脾、肾等实质性脏器和胃、肠、膀胱等空腔脏器损伤。 （4）胸部创伤。主要指肋骨骨折、肺损伤、心脏及大血管损伤。 第五页，共二十四页。 二、误工费的审核 （一）审核要点： 1、非持续性误工 2、伤者因伤致残而持续性误工 3、死者亲属办理丧葬事宜合理的误工时间 第六页，共二十四页。 （二）误工费的计算标准 1、受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算 2、受害人没有固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算 3、受害人没有固定收入，不能举证证明其最近三年的平均收入状况的 第七页，共二十四页。 三、护理费的审核 本条所指的护理费，是指事故受害人的人身受到损害后，在医疗或者康复过程中所必须的陪护人员的误工费或工资，主要根据受害人的护理依赖程度或者护理级别、需要的护理人数等确定金额，护理根据受害人所处的治疗阶段分为治疗阶段和定残以后的护理。 第八页，共二十四页。 （一）护理费的计算标准： 1、当护理人员有收入的时候，参照误工费的规定计算；2、护理人员没有收入时，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算；3、对于评残之后的护理费，一般根据法院裁定或法医机关的鉴定结果来确定，同时还应结合护理等级计算。 （二）护理人数的确定 护理人数原则上为一人，但在医疗机构或者法医鉴定机构有明确意见的，可以参照意见确定护理人数。 （三）护理期限的确定 护理期限一般应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不能超过二十年。 第九页，共二十四页。 四、交通费的审核 交通费是受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗所实际发生的用于交通的费用。《法释》中强调交通费是受害人就医时实际发生的费用，以及死者亲属办理丧葬事宜支出的合理的交通费。 第十页，共二十四页。 五、住宿费的审核 住宿费分为二个部分：一是受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的合理的住宿费用；二是死者亲属办理丧葬事宜支出的合理的住宿费用。 第十一页，共二十四页。 六、住院伙食补助费的审核 住院伙食补助费是用于受害人住院医疗期间加强营养或者配合医疗的伙食的补助费用，对于受害人及其陪护人员到外地治疗因客观原因无法住院期间发生的伙食费也可以给予合理赔偿，但本项必须经过认真审核后确定。 第十二页，共二十四页。 七、必要的营养费的审核 营养费是指人体在遭受损害后发生代谢改变，通过日常饮食不能满足受损肌体对热能和各种营养素的要求，必须增加营养品作为对身体补充所支出的费用。对于伤害情况较为严重的受害人，或者年龄较大或者较小的受害人，可以根据伤残情况、治疗机构意见决定是否予以赔偿。 对营养费限制比较严格，大多数情况下对患者加强营养的过程都在医疗机构认为有必要的情况下通过伙食、用药等完成，因此，要在确有必要的情况下才能考虑营养费的赔偿。一般只应考虑在住院治疗期间，由医疗机构出具相应的意见，并由医院实施。 第十三页，共二十四页。 八、被扶养人生活费的审核 《法释》第二十八条规定“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年、丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有