麻醉医师定期能力评价再授权表》 《麻醉资质授权申请表》.docxVIP

息县人民医院 息县人民医院 麻醉医师定期能力评价与再授权表 （ 年度） 姓 名 性别 专业技术职称及取得时间 医 师 医师资格证书号码基 本 信 医师执业证书号码息 麻醉医师所属分级级别 评价周期： 年 月至 年 月 完成本级别麻醉种类 80% 完成本级别麻醉种类 80%以上 是（） 否（） 承担本级别麻醉时间是否满 2 年 是（） 否（） 在上级医师指导下完成上一级麻醉例数大于5例 是（） 否（） 有无越级麻醉 有（） 无（） 有无医疗事故及纠纷发生 是否同意再授权同级别手术麻醉 有（） 无（） 是（ ） 否（） 考 合格（ ） 评 结 果 不合格（ ） 是否同意晋升上一级别麻醉是否再授权同级别麻醉 是否降低麻醉级别 是（ ） 否（） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 麻醉科主任意见 ： 年 月 日 医务科意见： 年 月 日 医院质量管理委员会意见： 年 月 日 注：本表一式二份，科室留存一份，医务科备案一份 麻醉资质授权申请表 （ 年度） 姓 名 职 称 申请理由： 性 别 申请麻醉级别 科室意见： 医务科意见： 申请人签名 科主任签名 年 月 日 年 月 日 盖 章 年 月 日 医院质量管理委员会意见： 年 月 日