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福建省教师资格申请人员体检表 姓名 年龄 性别 婚否 民族 相 片 籍贵 现住所 联系电话 既往病史本 人如实填写 癫痫病 疫病 恶性肿瘤 夜游症 精神病 五 官 科 裸眼视 力 右 矫正 视力 右 矫正 度数 右 医师意见： 签名 左 左 左 辨色力 眼病 听力 左耳 米 :右 耳 米 鼻 嗅觉 面部 鼻及鼻窦 口腔 唇腭 齿 是否 口吃 发音是 否嘶哑 外 科 身高 公 分 体重 公斤 淋巴 脊柱 医师意见 四肢 关节 签名 皮肤 颈部 其他 内 科 营养状况 医师意见 签名 血 压 心脏及血管管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其他 心电图 签名 胸部透视 签名 化验检查 （注:偏高用 ，表示, 偏低用“广 会） 红细胞 ALT HBsAG 血红细胞 白/球蛋白 HbsAB 白细胞 IlbeAG 分类 HbeAB 血小板 HBcAb 签名 空腹血糖 以上为表 抗阳性者 加项目项 体检结论 负责医师签字: 体检医院 意 见 体检医院公章 年 月 日