临时用电安全作业票（GB30871-2022版）.docVIP

PAGE PAGE 2 PAGE PAGE 1 临时用电安全作业票 编号: 申请单位 作业申请时间 年 月 日 时 分 作业地点 作业内容 电源接入点及 许可用电功率 工作电压 用电设备名称及 额定功率 监护人 用电人 作业人 电工证号 作业负责人 电工证号 关联的其他特殊作业 及安全作业票编号 风险辨识结果 可燃气体分析(运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所) 分析时间 时 分 时 分 分析点 可燃气体检测结果 分析人 作业实施时间 自 年 月 日 时分至 年 月 日 时 分止 序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 作业人员持有电工作业操作证 　 　 2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求 　 　 3 上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标牌 　 　 4 临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线 　 　 5 临时用电线路如架高敷设,在作业现场敷设高度应不低于2.5 m,跨越道路高度应不低于5m 　 　 6 临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙根部敷设，穿越道路或其他易受机械损伤的区域，已采取防机械损伤的措施；在电缆敷设路径附近，已采取防止火花损伤电缆的措施 　 　 7 临时用电线路架空进线不应采用裸线 　 　 8 暗管埋设及地下电缆线路数设时，已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩，电缆埋深要求大于0.7 m 　 　 9 现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施，并可靠接地 　 　 10 临时用电设施已装配漏电保护器，移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施 　 　 11 用电设备、线路容量、负荷符合要求 　 　 12 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票 　 　 13 作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求 　 　 14 其他安全措施： 编制: 　 　 安全交底人 接受交底人 作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 用电单位意见 签字： 年 月 日 时 分 配送电单位意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分