动土作业票（GB30871-2022版）.docVIP

PAGE PAGE 2 PAGE PAGE 1 动土安全作业票 编号: 申请单位 作业申请时间 年 月 日 时 分 作业单位 作业地点 作业内容 监护人 作业负责人 关联的其他特殊作业 及安全作业票编号 作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)： 签字： 年 月 日 时 分 风险辨识结果 作业实施时间 自 年 月 日 时分至 年 月 日 时 分止 序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实 　 　 2 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 　 　 3 已按作业方案图划线和立桩 　 　 4 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 　 　 S 已进行放坡处理和固壁支撑 　 　 6 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 　 　 7 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯 　 　 8 作业人员配备有必要的个人防护装备 　 　 9 易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2 m，已按照受限空间作业要求采取了措施 　 　 10 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票 　 　 11 其他安全措施： 编制人： 　 　 安全交底人 接受交底人 作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 所在单位意见 签字： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分