盲板抽堵安全作业票（GB30871-2022版）.docVIP

PAGE PAGE 2 PAGE PAGE 1 盲板抽堵安全作业票 编号： 申请单位 作业单位 作业类别 □堵盲板 □抽盲板 设备、管道名称 管道参数 盲板参数 实际作业开始时间 介质 温度 压力 材质 规格 编号 月 日 时 分 盲板位置图（可另附图）及编号： 编制人： 年 月 日 作业单位负责人 作业人 监护人 关联的其他特殊作业及安全作业证编号 风险辨识结果 序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压 2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具 3 火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 4 火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30m内无其他动火作业 5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施 6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 7 介质温度较低、可能造成冻伤的情况下，作业人员已采取防冻伤措施 8 同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业 9 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票 10 作业现场四周已设警戒区 8 其他安全措施 编制人： 安全交底人 接受交底人 作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 所在单位意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分