不良事件鱼骨图分析.docx

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2023-05-08 发布于江西
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不良事件鱼骨图分析第一季度发生了一些不良事件，我们需要对其原因进行分析。认知因素包括无菌观念差、医护患沟通不足、护士思想不重视、薄弱环节督导不到位、风险意识差、评估不到位以及警示教育不够。管理因素包括不严格执行医嘱、护理人力不足、未及时巡视病房、病情观察不到、未严格执行身份识别制度、未严格执行查对制度、工作强度大、信息系统不完善等。针对用药错误的问题，我们进行了PDCA循环分析。在计划阶段，我们修订了查对制度、给药流程、用药错误应急预案，要求护士各项给药操作合格率达到100%，严格执行交接班流程，不允许实习生单独操作，并完善PDA程序，提高PDA使用率。在实施阶段，护士长带领病区护士学习