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第1页/共39页机械通气目和指征第2页/共39页有创正压通气（IPPV）无创正压通气（NPPV）常用机械通气的方式第3页/共39页机械通气的目的降低呼吸功耗改善肺泡通气，纠正急性呼吸性酸中毒纠正低氧血症，改善组织氧合减轻肺损伤纠正肺不张为使用镇静和肌松剂保驾稳定胸壁第4页/共39页机械通气的主要目的---为治疗原发病争取时间第5页/共39页呼吸功耗增大机制气道阻力增加呼吸系统顺应性降低内源性PEEP分钟通气量增大正常呼吸氧耗量占总氧耗量的5%急性呼吸衰竭呼吸氧耗量占总氧耗量的25~50%第6页/共39页呼吸功耗增加的危害氧耗量（VO2）增加：氧合障碍 CO2产出量（VCO2）增加：通气障碍第7页/共39页呼吸机的工作原理: 运动方程P总= 气道阻力×气体流速+ 潮气量/顺应性+ PEEPtot克服气道阻力克服弹性阻力P呼吸机+P呼吸肌第8页/共39页正压通气对吸气做功的影响完全自主呼吸NPPV 12cmH2ONPPV 15cmH2OChest, 1990, 97:150-158第9页/共39页↓20%~30%↓40%~50% NA：无通气辅助PAV：成比例辅助通气第10页/共39页正压机械通气使氧耗量降低10%~30%—Henning R, et al. Anaesthesia and Intensive care,1986, 4:475— Pinksky MR, et al. Critical care Clinics, 1990, 6:663-675— Manthous CA, et al. Am J Respir Crit Care Med,1995, 151:210-214.第11页/共39页机械通气改善通气的机制 PACO2=0.863×VCO2 /(VT-VD)RR 减少VCO2改善通气增加RR增加VT减少VD第12页/共39页机械通气改善通气的目标PaCO2和pH一般维持于正常水平对于慢性呼吸衰竭急性加重者达到缓解期水平即可对于具有发生气压伤较高风险的患者，可适当降低通气水平允许性高碳酸血症第13页/共39页低氧发生机制氧耗增加：处理原发病，降低氧耗通气障碍：改善通气第14页/共39页低氧发生机制： V/Q不匹配及分流增加V/Q不匹配分流增加第15页/共39页男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重8小时“入院 16：45pm情况： T38.1，P127，BP 179/93，RR30，烦躁，大汗，双肺可及粗大湿罗音SIMV+PSV，VT 450，f10，PS 16，PEEP6，FiO2 100％VT548ml,MV14.2LABG：pH7.36，PaCO2 37，PaO2 57 11-12-2PM第16页/共39页机械通气纠正低氧血症的机制改善肺泡通气增加分钟通气量（MV）提高吸氧浓度提高FiO2增加或维持吸气末肺容积和呼气末肺容积提高吸气压力/潮气量增加呼气末正压（PEEP）改善气体弥散延长吸气时间（Ti）减少氧耗 第17页/共39页处理策略咪唑安定镇静静推吗啡10mg，降温SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，PEEP12，FiO2 1.017:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，FiO2 0.8 第18页/共39页11-12-7PM处理后情况17:45pmBP123/55，HR96，RR12患者镇静，呼吸形式正常，双肺湿罗音逐渐减少，呼吸音清晰ABG：pH7.31，PaCO2 40，PaO2 79， FiO2 0.8 11-12-7PM第19页/共39页心肺交互作用：降低前负荷第20页/共39页心肺交互作用：降低后负荷心室后负荷与室壁张力正相关T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径H：室壁厚度PIC：心腔内压，Ppl胸腔内压第21页/共39页心肺交互作用的相关因素气道压力肺的力学性质前负荷状态心室收缩力是否正常收缩力正常? 心输出量? 收缩力? 心输出量第22页/共39页正压通气对氧输送量（DO2）的影响DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定 DO2 = CaO2 × CO (CaO= = Hb×SaO2×1.34 + PaO2×0.0031)DO2直接与组织氧供有关在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统第23页/共39页呼吸机相关肺损伤（VALI） 肺气压伤（barotrauma） 肺容积伤（volutrauma） 肺萎陷伤（atelectrauma） 肺生物伤（biotrauma）VALI与患者的预后密切相关，应高度重视第24页/共39页肺保护性通气策略第25页/共39页VT=10 ml PEEP=0 cmH2OVT=10 ml PEEP=12 cmH2O第26页/共39页第27页/共39页 CMV与HFOV的比较PCV, Paw 25cmH2O