呕血、昏迷的原因.pptx

呕血 上消化道疾病(屈氏韧带以上的消化器官,包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身疾病引起的急性上消化道出血,血液从口腔呕出。1第二页，共二十八页。 注意区别于：鼻腔、口腔、咽喉等部位出血呼吸道疾病引起的咯血第三页，共二十八页。 病因与机制消化系统疾病全身性疾病第四页，共二十八页。 消化系统疾病食管疾病：食道静脉曲张破裂、食管炎、食道癌、 食管憩室炎、食管裂孔疝 胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃炎、 非甾体抗炎药、应激第五页，共二十八页。 消化系统疾病肝、胆道疾病： 肝硬化门高压引起胃底食管静脉曲张破裂出血、肝癌、肝脓肿、胆囊癌等 胰腺疾病：胰腺炎合并脓肿、胰腺癌破裂出血血液流入十二指肠发生呕血第六页，共二十八页。 优先考虑三大病因消化性溃疡〔最常见〕食管或胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变第七页，共二十八页。 全身性疾病血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、 白血病、血友病、DIC 感染性疾病：爆发性肝炎、钩端螺旋体病、 流行性出血热 其它：尿毒症、呼衰、肝功能衰竭肠道内细菌的尿素酶将尿素分解为氨，氨刺激胃肠道粘膜引起炎症和多发性表浅性小溃疡等有关第八页，共二十八页。 临床表现呕血前病症： 上腹部不适、恶心、呕吐呕血的颜色〔鲜红/暗红、咖啡样棕褐色〕取决于：出血量出血的部位出血在胃内停留的时间：酸化正铁Hb 便血和黑便第九页，共二十八页。 临床表现视出血量多少可有其他表现 占血容量的10-15%时: 头晕、畏寒占血容量的20%时：急性失血病症占血容量的30%时：急性周围循环衰竭血液学改变〔3~4h后〕：血液稀释，Hb、RBC降低 肠源性氮质血症第十页，共二十八页。 伴随病症上腹痛：中青年、周期性：消化性溃疡？中老年、无节律性、考虑胃癌？肝脾肿大脾肿大、皮肤蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或腹水、肝功能化验异常：肝硬化门脉高压？肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、外表凹凸不平或有结节，AFP阳性：肝癌？第十一页，共二十八页。 伴随病症黄疸寒战、高热、右上腹疼痛：肝、胆疾病发热、全身皮肤粘膜出血：感染性疾病皮肤粘膜出血服药和应激：急性胃粘膜病变头晕、黑朦、口渴、冷汗、早期随体位改变：血容量缺乏肠鸣、黑便、便血：活动性出血第十二页，共二十八页。 问诊要点确定是否呕血呕血的诱因呕血的颜色呕血量呕血的伴随病症患者的一般情况：估计血容量丧失？询问病史第十三页，共二十八页。 口服PPIs静脉大剂量PPIs内镜检查与治疗出血征象监测、液体复苏并止血治疗监护病房中高危(Rockall评分≥3分)上消化道出血病情严重度分级(Rockall评分重复内镜治疗经血管造影介入治疗手术治疗原发病治疗及随访成功成功失败失败2005年中国急性上消化道出血诊治指南第十四页，共二十八页。 急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统高危：≥5， 中危：3～4， 低危：0～2第十五页，共二十八页。 昏迷意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的有意义的应答能力这种应答能力的减退和消失就是不同程度的意识障碍严重意识障碍的称为昏迷第十六页，共二十八页。 意识障碍发生机制广泛大脑皮质的结构或正常活动受到破坏：中枢脑干网状结构的上行网状激活系统(ARAS)损害：传入神经氨中毒学说：氨对中枢神经系统的毒性作用 假性神经递质学说：脑干网状结构?昏迷第十七页，共二十八页。 病因全身性原因局部原因 第十八页，共二十八页。 全身性原因代谢性脑病 代谢物质异常营养物质缺乏 药物过量或中毒缺氧性脑病 心律失常 休克、窒息 呼吸肌麻痹全身性疾病系统性红斑狼疮 DIC第十九页，共二十八页。 局部原因弥散性中枢神经系统疾病小脑幕以下病变第二十页，共二十八页。 临床表现轻度昏迷中度昏迷深度昏迷？第二十一页，共二十八页。 轻度昏迷意识大部丧失，无自主活动对声、光刺激无反响对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反响角膜反射、眼球运动、瞳孔对光反射、吞咽发射可存在第二十二页，共二十八页。 中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反响对剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动第二十三页，共二十八页。 深度昏迷全身肌肉松弛对各种刺激全无反响深、浅反射均消失第二十四页，共二十八页。 伴随病症高血压： 高血压脑病、脑血管意外低血压： 各种原因的休克皮肤粘膜改变： 瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病，口唇呈 樱红色提示一氧化碳中毒脑膜刺激征： 脑膜炎、蛛网膜下腔出血等瘫痪： 脑出血、脑堵塞或颅内占位性病变第二十五页，共二十八页。 问诊要