2018年门诊病历质量持续改进.docVIP

- . z. 2018年门诊病历质量持续改良 一、根本情况 2018年我院于8、9、10、11、12月随机抽查每个科室每位门诊医生门诊病历共874份，不合格225份，及格率：74.26%，我院门诊病历合格率目标值为≥95%。〔如表1、图1〕。 2018年8、9、10、11、12月份门诊病历合格情况〔表1〕 月份 合格率 不合格率 8 47.37% 52.63% 9 74.46% 25.54% 10 73.58% 26.42% 11 76.74% 23.26% 12 85.35% 14.65% 平均 74.26% 25.74% 2018年8、9、10、11、12月份门诊病历合格情况〔图1〕 2018年8、9、10、11、12月份门诊病历调查样本情况〔图2〕 不合格门诊病历构成 1、不合格门诊病历中最常见的缺陷是没有书写门诊病历、现病史书写不全或欠准确。包括现病史重点不明确或内容含栩，初诊现病史描述与主诉不相关或主要病症描述不清，复诊现病史未描述经过治疗后的效果及病情变化情况，往往以病情同前〞来代替病情转归情况，重要的过去史、个人史、家族史无记载或有重要缺陷。 2、不合格病历中查体不全或有遗漏也占相