呼吸机相关肺炎的预防.pptxVIP

呼吸机相关肺炎的预防第1页/共33页 定义插管之前不存在的，由感染引起的肺实质炎症。机械通气（不包括非创伤性）48h后，或停用MV、拔除人工气道后48h内发生的、新的感染性肺实质炎症。以发病时间在MV启动后5天为界区分为早发性和晚发性VAP。第2页/共33页 2009-4-29VAP发病率8-28%，第二常见的院内获得性感染归因死亡率33-50%，死亡的首要原因增加住院天数7-9天，费用增加$12000-40000发病率第3页/共33页 VAP是如何发生的？细菌是从哪里来的？口咽部病原菌的吸入或气管套管周围细菌的漏 出是细菌进入气管的主要途径胃和鼻窦可能是某些口咽部和气管中定植细菌 的潜在储菌库呼吸管路表面形成细菌生物被膜易造成细菌定植， 管路内冷凝水、湿化器可能被污染医疗装置、环境、医护人员第4页/共33页 VAP是如何发生的？机械通气的患者为什么容易出现VAP？正常呼吸道的 防御机制受损全身防御机制 受损正常呼吸道的防御机制解剖隔离：声门、喉咳嗽反射气管支气管分泌物粘液纤毛屏障细胞免疫体液免疫AM、中性粒吞噬功能第5页/共33页 医生没有第二次更正错误的机会过量广谱抗生素的使用导致耐药、增加感染机会、可能增加死亡率诊断！第6页/共33页 VAP诊断标准感染的全身表现：发热、心率快、白细胞增高（任何释放细胞因子的情况都可以引起）肺部浸润影新出现或恶化（ICU病人常见肺不张。没有任何单一征象诊断率68%。最可靠是支气管气象）肺实质感染的细菌学证据第7页/共33页 VAP的临床诊断标准New or progressive radiographic infiltrateAt least 2 of 3 clinical featuresfever 38℃leukocytosis (12,000/ul) or leukopenia,purulent secretionssensitivity is 69% , specificity is 75%（尸检）Thorax.?Oct?1999;54(10):867-73第8页/共33页 说明：1.上述标准敏感性高，但特异性很低2.上述4条+氧合水平+痰细菌学检查共6条，并用临床肺 部感染记分方法（Clinical Pulmonary Infection Score,CPIS）进行诊断评估，准确性显著提高 6分提示肺炎第9页/共33页 Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)CriterionValuePointsTemperature (°C)/= 36.5 and /= 38.40/= 38.5 and /= 38.91/= 36.0 and /= 39.02Blood leukocytes (/μL)/= 4000 and /= 11,0000 4000 or 11,0001/= 500 band forms+1Tracheal secretionsAbsence0nonpurulent tracheal secretions1purulent tracheal secretions2Oxygenation: PaO2/FIO2 (mm Hg) 240 or ARDS0/= 240 and no evidence of ARDS2第10页/共33页 Pulmonary radiographyNo infiltrate0Diffuse (or patchy) infiltrate1Localized infiltrate2Progression of pulmonary infiltrateNo radiographic progression0Radiographic progression (after CHF and ARDS excluded)2Culture and Gram stain of tracheal aspirate (semiquantitative:0/+/++/+++)No pathogenic bacteria cultured (0/+)0Pathogenic bacteria cultured (+/++/+++)1Some pathogenic bacteria seen on Gram stain ( +)+1Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)第11页/共33页 病原学证据下呼吸道标本采集非侵袭性技术：气管内吸引微侵袭性技术：纤支镜盲式支气管采样、微量支气管肺泡灌洗、防污染样本刷盲式采样侵袭性技术：BAL、PSB血培养胸水第12页/共33页 病原学检查检查方法阈值灵敏度特异性气管内吸引≥106cfu/ml3