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心衰指南与临床差距原因探讨第1页/共22页第2页/共22页心衰指南与临床差距原因探讨 第3页/共22页值得注意的几个问题?1.心衰死亡人数仍呈上升趋势?2.因心衰住院的比率仍呈上升趋势?3.用于心衰的医疗费用正呈倍数关系上升?4.心衰机制与指南在临床实践中的应用?第4页/共22页心衰指南与临床实践差距的主要原因? 医生的依从性? 患者的顺应性? 经济原因? 医学模式的转化?第5页/共22页临床医生的依从性(1)? 心血管专科医生治疗心衰的效果优于普通内科医生,五种药物的依从性分别是: ACEI(88%);利尿剂(82%);β-受体阻滞剂(58%)洋地黄(52%);醛固酮受体拮抗剂(36%).第6页/共22页临床医生的依从性(2)?1、ACE抑制剂原则： * 全部心衰患者均需应用ACEI类制剂 * 需无限期的终身服用 * 剂量从小剂量开始逐步递增到最大耐 受量，不按症状的改善决定剂量靶剂量的意义?第7页/共22页临床医生的依从性(3)?2、?-受体拮抗剂：作用机理：1. 降低交感神经兴奋性 2. 受体密度下调临床实验：MERIT-HF（倍它乐克） CIBIS II（比索洛尔） US-Carvedilol（卡维的洛）第8页/共22页临床医生的依从性(4)?4. ?-受体阻滞剂使用率约58%左右的原因: ①.临床医生对心衰指南的依从性差? ②.心衰患者对?-受体阻滞剂的耐受性有差异? ③.?1-受体自身抗体的发现与临床意义?第9页/共22页图1:心衰患者与正常人抗体阳性率和滴度的比较 Eur J Clin Invest 2006; 36(9):614-620 第10页/共22页自身抗体的临床意义(1) n=54治疗前治疗后PAnti-?1-AR frequency(%) Mean titer Titer 1:160 Titer 1:80 Titer 1:40 Titer 1:20 100129.6±4.238142053.732.6 ±3.1016850.010.010.01nsnsnsEur J Clin Invest 2006; 36(9):614-620第11页/共22页自身抗体的临床意义(2) (+) Anti-?1-AR (n=54) 治疗前 治疗后(-) Anti-?1-AR (n=42) 治疗前 治疗后LVEDD (mm)LVESD (mm)LVEF (%)69.0±0.8 58.0±0.5**###57.1±1.4 43.9±0.8**###35.4±1.3 49.8±0.6**###69.0±0.8 63.6±0.9**56.2±0.9 48.6±1.0**34.4±1.0 44.3±1.1****P0.05 vs.治疗前; ###P0.05,(+)Anti-?1-AR VS.(-) Anti-?1-AR Eur J Clin Invest 2006; 36(9):614-620第12页/共22页自身抗体的临床意义│3图2: 倍他乐克的滴定剂量和时间Eur J Clin Invest 2006; 36(9):614-620第13页/共22页患者的顺应性?1.了解慢性心衰患者主动就医行为和非主动就医行为在临床中的所占比例(观察310例).2.拟证实专人定期随诊患者的临床疗效明显优于非专人非定期随诊的患者。3.评价指标:死亡率,再住院率和医疗费用第14页/共22页结 果(1)1.三年中累计失访患者高达128例(128/310=41.3%).2.三年中，接受并坚持专人定期随诊的患者只占入选总人数的(69/310=22.3%).3.非专人基本能定期随诊的患者占入选总人数的(113/310=36.5%). 第15页/共22页 两组相关评价指标比较(Mean±SD） 非规范组 规范组P (n=113） （n=69）再住院人次55(48.7%) 12(17.4%) 0.000死亡人数26(23.0%) 5(7.2%) 0.006总医疗费用(元) 34803±91 10361±74 0.000第16页/共22页经济原因?1.三年中累计失访患者高达128例(128/310=41.3%),因费用高失访病人108例(108/128=84.4).2.非专人基本能定期随诊的患者占入选总人数的(113/310=36.5%), 主要原因是没有时间,仅有12例患者认为费用高(12/113=10.6%). Eur J Clin Invest 2006; 36(9):614-620第17页/共22页心衰药物治疗的新认识1.需终身服用ACEI类药物,如果没有药物不良反应2.应长期使用小剂量利尿剂3.地高辛适合有症状的心衰患者,特别是
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