再灌注治疗方式选择知情同意书.docxVIP

骨科医院 再灌注治疗方式选择知情同意书 姓名 性别 年龄 科室 病房/床号 病案号 目前诊断： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，您需要知晓下列内容： 1.急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)再灌注治疗适应证： □①症状发作12h且ST段持续抬高或有新发LBBB的患者 □②症状发生12h但临床症状或ECG提示有进行性缺血的患者也应行再灌注治疗 2.按照最新STEMI的指南，可供选样的再灌注治疗方法：药物溶栓、急诊经皮冠脉内介入治疗（Primary PCI)、急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)三种方式。但上述的再灌注治疗方案需要综合考虑如：发病时间、施行直接PCI的能力（包括时间间隔）、病人的危险性（包括出血并发症）等。 根据以上情况，优选急诊PCI的患者有: □①发病3h □②有经验丰富的导管室，D-to-H90min（进入医院大门到球囊开通的时间90min） □③高危病人，如心源性休克，Killip分级≥3级 □④有溶栓禁忌证，包括出血风险增加及颅内出血 □⑤诊断有疑问 根据以上情况，优选溶栓的患者有： □①就诊早，发病≤3h内，且不能及时进行PCI □②介入治疗不可行，如导管室被占用