2023重症新冠合并感染的临床流行病学（完整版）.docxVIP

2023重症新冠合并感染的临床流行病学（完整版） 一、 新冠VS感染 从2019年末我们开始接触COVID-19到现在，陆续有COVID-19合并 感染的研究见诸于报道。2020年初，就有学者提出新冠合并感染”的概念, 当时提岀的感染分为两类，一类是早期出现的感染，另一类是晚期岀现的 感染，演变到现在可以总结为共感染和继发感染这两个概念［1,2］。多 数文献中将共感染定义为入院48 h内合并的感染继发感染为入院48 h 后合并的感染。新冠患者为什么容易合并感染呢？ COVID-19可直接引起 淋巴细胞减少，而重型和危重型COVID-19患者会使用大量激素和免疫抑 制剂，使免疫功能进一步受到抑制，患者更容易获得感染。也有学者提出 新的理念，即肺的微生物组。人体正常的肺有一组固定的微生物群，但在 新冠病毒感染后又有其他细菌、病毒、真菌参与其中，人体内的微生物组 也在不断变化，这种变化会出现两种结果,一种是一旦合并其他病原体感 染后，后续的诊断和治疗将面临巨大挑战；另一种是当新冠病毒与其他病 原体感染后，病原体之间相互作用，会引起肺的免疫失调和病情加重。 二、 新冠VS共感染 2020年初国内外均面临着新冠疫情的暴发，在初期总结了很多关于共感 染继发感染的数据，但由于当时医疗挤兑比较严重，完善病原学检查的 患者数量很少。2020年发表的一项系统评价和荟萃分析纳入了 30项研究 共3834例COVID-19住院患者，其中77%是来自中国的数据，其他数 据来自美国、西班牙、新加坡和泰国。分析发现，细菌共感染占7% ,而 ICU中细菌共感染占14% ;病毒感染占3% ,真菌感染也有3个研究报道 [3]。在所有患者中，细菌共感染的发生率并不太高(4%),但ICU患者 细菌共感染的发生率很高，将近20%[4]o 前述荟萃分析纳入的数据大部分来自于中国，细菌共感染的病原体包括肺 炎支原体肺炎、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动 杆菌、粘质沙雷菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、屎肠球菌。另外一项研 究纳入了 132例共感染病例,包括血瀰口肺部感染，其中最主要的病原体 是金葡菌。这也提示了国内和国外细菌共感染病原体的差别，总体来看， 细菌共感染符合社区获得性肺炎的病原谱。 2022年12月至2023年2月我中心共收治123例重症COVID-19患者， 入院48 h内均行气管镜检查，并送检BALF mNGS检测，结果发现，在 收治的患者中，细菌共感染发生率达22% ,病原体主要为链球菌、铜绿假 单胞菌、肺炎克雷伯菌、MRS A ,曲霉共感染发生率为17.9% ;另外，免 疫抑制宿主发现CMV和PCP的共感染。 人体感染新冠病毒后，前期是病毒复制阶段，之后进入免疫应答阶段，如 果患者能够恢复，则病情好转康复，但在起病7 ~ 10 d岀现炎症风暴，可 能会进展为重症。目前已有大量循证医学证据证实，给予COVID-19患者 早期抗炎治疗可以改善预后。但是共感染会影响抗炎强度的选择和抗炎方 案的制订。因此，重症COVID-19患者入院后应尽快完善BALF及血病原 学检查,判断细菌感染可采用mNGS、培养、PCR等方法，真菌感染则 借助于GM试验、涂片、mNGS检测，病毒感染则通过PCR进行判断。 若无明确共感染证据，及时启动抗炎治疗。 三、新冠VS继发感染 1-新冠继发感染的危险因素 2020年意大利米兰一项单中心研究纳入了 731例在院COVID-19患者 (包括普通型、重型和危重型),结果发现这些患者继发感染的发生率为 9.3%，其中，血流感染的发生率为7.9%，下呼吸道感染的发生率为3% ; 出现继发感染的中位时间为12 d ( 8.5 ~ 16.5 d );使用免疫调节药物的患 者岀现继发感染的中位时间为9 d ( 7 ~ 17 d \亚组分析显示，基线淋巴 细胞低(0.7x109/L )或基线氧合指数低(200 mmHg ),更容易出现 继发感染⑸。 2020年国内一项多中心研究纳入上海、湖北武汉、安徽铜陵三个城市共 476例COVID-19患者，比较患者之间的临床特征、实验室检查、影像学 和治疗情况。根据症状严重程度、胸部CT显示的受累情况、氧合指数下 降及呼吸支持情况分为四组，结果发现，患者病情越重，越容易出现继发 感染［6］。 2020年上海华山医院开展的一项研究纳入38例重型和危重型COVID-19 患者，大部分为气管插管和气管切开，其中57.89% ( 22/38 )的患者出 现了继发感染，多因素分析发现，有创机械通气是继发感染的高危因素， 并且发生继发感染的患者住院时间明显延长，而且预后不良[7]。 文献报道,所有住院患者继发细菌感染发生率为3.7% ~ 21.9% ,重症 C0VID-19继发感染发生率为38.6% ~ 4