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浅谈肺栓塞的诊治;病例分享;Bp108/64mmHg，一般情况尚可，口唇肢端无明显紫绀，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣音。叩诊心界向左侧扩大，心率105次/分，节律不齐，第一心音强弱不等，无杂音。肝脾未触及肿大，左下肢膝关节以下中度浮肿，右下肢踝关节轻度浮肿。 ;初步诊断： 1、心衰原因待查；  2、肺部感染； 3、心律失常：心房纤颤； 4、冠心病可能 5、2型糖尿病； 6、高血压病待诊。7、？？？？;LA：34 AO：34 RVOT：33 RV：24 LVD：41 IVS：10.5 D：7.5 LVPW：9.8 D：8.1 LDS：23 PA：27 RA：35 肺动脉收缩压为：35mmHg 左心功能测定： EDV：104ml； ESV：43 ml SV：61ml； CO: 4.2 L FS：30%； EF：60% ;下肢血管超声;第7页/共57页;第8页/共57页;MPAG ;治 疗;肺栓塞（pulmonary embolism，PE）;PE的流行病学;PE的流行病学; 血栓来源1 下肢DVT：90%2 上肢DVT3 右心腔内血栓; PE的常见来源包括： 下肢近端 DVT 孤立的腓肠肌静脉血栓形成 盆腔血栓形成 肾脏/下腔静脉血栓形成 中心静脉导管;Virchow’s三要素血栓形成;第17页/共57页;深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）;静脉血栓栓塞后综合症;DVT / PE 的高危因素与高危人群;住院患者的“隐身杀手”;症状体征不具有特异性 肺梗塞三联征不足30%;VTE: 经常得不到及时诊断;临床怀疑;肺栓塞临床可能性评估;临床可能性评价评分表;PE与COPD加重的症状相似，且发生率高达25%;临床情况;可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行肺动脉增强MDCT检 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因 寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 诊断策略1 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程;可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）  低度或中度可能 高度可能 D－二聚体 增强CT检查 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT检查 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞  不治疗 治疗 诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程;低血压定：收缩压﹤90mmHg或者血压降低﹥40mmHg达15分钟以上，除外新确证的心率失常、低血容量或败血症。;急性肺栓塞危险分层;辅助检查;动脉气血分析 低氧血症 地碳酸血症 P（A-a）O2增大 气血结果正常不能完全排出PTE ;静脉加压超声CUS） - 对诊断DVT的特异性95%，敏感性90% - 单层螺旋CT阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑PE患者，建议行下肢CUS，进一步排除诊断 - 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象;;肺栓塞：肺灌注异常，通气正常;CTPA 是诊断的一线检查;肺动脉造影 是诊断PE的“金标准”，但是其为有创检查，，目前很少使用，并被CTPA取代。;签署知情同意，备血;第41页/共57页;急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证;?溶栓药物及溶栓方案;1.