社区康复调查问卷表.docx

社区康复知识问卷调查表 尊敬的社区居民，为了解本市老年人的康复知识水平、康复需求及社区康复服务现状，以便更好的宣传和普及康复知识，保证康复需求，帮助人们提高健康水平。我们做此问卷调查表，本问卷不记名，不会造成个人资料的泄密。现请您回答几个问题，谢谢您的合作。请选择符合您实际情况的选项。 编号□□□□□ 一、基本情况 1. 性别： ⑴ 男 ⑵女 □ 2. 出生日期： □□□□□□ 婚姻状况：⑴未婚 ⑵已婚 ⑶离异 ⑷丧偶 □ 职业： ⑴工人 ⑵农民 ⑶干部 ⑷离退休 ⑸其他 □ 文化程度：⑴小学及以下 ⑵初中 ⑶高中技校中专 ⑷大专 ⑸本科及以上 □ 医疗费用负担形式： ⑴ 医疗保险 ⑵ 合作医疗 ⑶ 商业保险 ⑷公费医疗 ⑸自费 □ 二、康复知识 请对您的健康情况做个合理的自我评价： ⑴很好 ⑵一般 ⑶ 体弱 ⑷很差 □ 您认为康复和保健是同一概念吗？ ⑴是 ⑵不是 ⑶不完全是 您对康复的了解程度？ ⑴完全不知道 ⑵仅仅听说 ⑶比较了解 ⑷知道并了解 □ 您获得康复知识的途径是什么？ ⑴书报杂志 ⑵广播电视 ⑶医务人员介绍 ⑷家庭成员或朋友介绍 □ 您认为康复治疗应从什么时候开始？ ⑴越早越好 ⑵没时间限制随时都可 ⑶不知道 □ 三、康复需求情况 您曾因病后遗症导致某些功能障碍吗？ ⑴是 ⑵不是 ⑶以前是但现在已经康复 □ 您曾接受过康复训练与服务吗？ ⑴有 ⑵没有 □ 您对康复训练与服务的需求情况？ ⑴非常需要 ⑵可有可无 ⑶不需要 □ 您曾受过辅助器具（假如肢、矫形器、助行器（拐杖、）助听器等）的配备吗？ ⑴是 ⑵不是 □ 您对辅助器具的需求情况？ ⑴非常需要 ⑵可有可无 ⑶不需要 □ 您需要掌握康复医学知识技能吗? ⑴迫切需要 ⑵需要 ⑶不需要 □ 四、开展社区康复服务现状 您所在社区有老年人活动场所吗？ ⑴有 ⑵没有 □ 您所在社区针对老年病、慢性病的康复指导工作开展如何？ ⑴很好 ⑵一般 ⑶较差 ⑷很差 □ 您是否需要这方面的指导？ □ ⑴迫切需要 ⑵需要 ⑶可有可无 ⑷不需要21.您认为开展社区康复服务有必要吗？ ⑴非常有必要 ⑵可有可无 ⑶没有必要 □ 22.您是否愿意参与社区开展的康复服务？ ⑴花钱也愿意 ⑵免费才愿意 ⑶免费也不愿意 □ 23.您希望参加的活动是： ⑴康复知识课堂 ⑵文娱体育 ⑶康复义诊 ⑷家庭比赛 □ 24.您认为社区康复机构还应为您提供哪些帮助，您对社区康复机构还有哪些 要求? □ □ □ □ □ □ 调查员： 调查时间： 新余学院医学与生命科学学院